经济困难证明书

　　法律援助申请人及其家庭经济状况证明

　　申请人________ 姓别______年龄_________工作单位__________

　　家庭住址_________________

　　申请人及其家庭经济状况如下：

　　□职业收入(含离退休金)每月__ 元

　　□救济金每月__元

　　□其他收入每月__元

　　□无收入

　　□申请人家庭人口：___人

　　□家庭月平均收入____元

　　□家庭月基本开支____元

　　申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值_____元

　　其家庭成员及经济状况如下：(单位：元/月均)

　　申请人家庭月平均收入_________元，年度总收入___________元。

　　申请人家庭每月基本经济开支：(单位：元/月)

　　申请人家庭自有房产地址：

　　产权证书编号： 建筑面积：_______M2 使用状况： □自用 □出租

　　另需说明的事项：__________________________________

　　特此证明。

　　出证单位(公章)

　　出证单位联系电话：____________

　　年 月 日

　　备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

　　2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困难证明的单位。