我叫__________,性别__________,年龄__________,现住____________________,身份证件名称__________,号码__________,单位及职业__________________________________________________,联系方式__________________________________________________,与罪犯__________是____________________关系。罪犯__________因患病,需要保外就医。我愿作为担保人,帮助、督促其在保外就医期间,遵守法纪,积极治疗,接受监督。如发现罪犯____________________有违法犯罪行为,我要及时予以制止,并立即向当地公安机关报告。如有违反,愿承担法律责任。
此致
__________看守所/拘役所
担保人__________
被担保人________
年月日
根据法律规定、被判处有期徒刑或者拘役的罪犯有下列情形之一的,可准保外就医:
1、身患而严重疾病、短期内有死亡危险的;
2、身体残疾、生活难以自理的;
3、年老多病,已失去危害社会可能的。
罪犯保外就医的病残情况,应符合《罪犯保外就医疾病伤残范围》的规定下列罪犯、根据法律规定不准保外就医:
1、被判处死刑缓期二年执行的罪犯在死刑缓期执行期间的;
2、罪行严惩、民愤很大的;
3、服刑期间自伤自残的。
1、罪犯如需保外就医、应由监区讨论通过、报狱政科审查、初审同意后,进行病残鉴定。
2、罪犯的疾病鉴定由监狱派人带领罪犯到省人民政府指定的医院进行。医院应当根据罪犯的病情组织有关科室医生成立3人以上鉴定小组、负责出具鉴定文件、并附诊断、辅助诊断等证明文件、在鉴定文件上签名盖章。
3、呈报保外就医之前、监狱应征求罪犯家属所在地公安机关意见、公安机关应当及时回复。对罪犯的保外就医必须有担保人。
4、监狱接到罪犯被批准保外决定后(监狱审查后报省局批准)应及时通知担保人、担保人应向监狱交纳保证金后办理出监手续。
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