申诉状
申诉人:(写明基本情况,如已被羁押的,写明何时被何机关羁押于何处)
申诉请求
(写明所要申诉的具体请求)
事实与理由
阐述人身被侵犯的事实,引证出申诉所依据的法律依据等或阐述强制措施违反法定程序等
申诉人:
年 月 日