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行政复议决定书
申请人:(公民:姓名,住址;法人或者其他组织:名称,地址)
被申请人:(名称,地址)
申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为,依法向本机关申请行政复议。请求_____________。
申请人称:________________
被申请人称:_______________
经审查查明:__________________。
本机关认为:__________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定,本机关决定:_________________________。
申请人如对本决定不服,可以自接到行政复议决定书之日起__________日内向____________________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决,请于__________年______月______日前履行。)
________年_______月______日
(盖章)