在线求一份工伤认定申请书范文
你好,工伤认定申请书的范本如下:
申请人,性别,出生年月,民族,籍贯,住址,身份证号码,工作单位,联系电话
被申请人,地址,法定代表人:×××任××职务
联系电话。
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)部门
申请人(签字):××
20××年××月××日