法律问答
我想问一下员工在假期期内出现意外骨裂了,住院治疗动手术,才发觉企业把员工的医疗保险扣费,造成没法报帐,一直到住院后,企业才交费,造成此次医疗费没法报帐,一开始企业同意处理,让先报商业险,可是商业险报帐了后,企业就说早已交费了为由不给处理,该怎么办?
2020-02-12 19:16:31
律师解答共有4条
根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。并不是住院才有的报销,吃药检查报不报销具体如下:
1、基本医疗保险药品报销 纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。 甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。 乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。 以下药品不在基本医保报销范围:
(1)主要起营养滋补作用的药品;
(2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;
(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);
(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
2、基本医疗保险诊疗项目报销 基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:
(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;
(2)由物价部门制定了收费标准;
(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。
3、基本医疗服务设施报销 基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
(1)就(转)诊交通费、急救车费;
(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;
(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
(4)膳食费;
(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 报销比例如何? 由于各地规定不同,以北京为例进行说明。 城镇居民报销比例: 新农合报销比例: 【备注】
1、起付标准:一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元;
2、报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算;
3、支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元,共30万元。
医疗保险,是指以保险
合同
约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
根据新劳动法规定,员工主要有以下几个类型的假期可以休:
1、法定节假日
这个一般是根据国务院《
全国年节及纪念日放假办法
》的规定来搞,每年年底都会出台,比如,新年(1月1日,放假1天)、春节(农历正月初
一、初
二、初三,放假3天)。
2、带薪年休假
《劳动法》第45条规定,“国家实行带薪年休假制度。劳动者连续工作一年以上的,享受带薪年休假。具体办法由国务院规定。”
3、病假
根据《
企业职工患病或非因工负伤医疗期规定
》(劳部发[1994]479号)等有关规定,任何企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,企业应该根据职工本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予一定的医疗期。
4、职工依法参加社会活动请假
《劳动法》第51条规定,劳动者依法参加社会活动期间,用人单位应当依法支付工资。但是这个一般不多的。
5、事假
员工因事情需要请假的,这个只要合理,一般都会批准的。
6、探亲假
这个假期一般都是国企、政府、事业单位比较常见,而私企、外资企业基本没有的。
7、
婚假
和奖励婚假
婚假、晚婚晚育假期,比较常见的。
年假,指给职工一年一次的假期。即机关、团体、企业、事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等单位的职工,凡连续工作1年以上的,均可享受带薪年休假。单位应当保证职工享受年休假。2008年1月1日《
职工带薪年休假条例
》正式实施,《条例》还指出带薪年假不包括国家法定节日等相关规定。 职工有下列情形之一的,不享受当年的年休假:
(一)职工依法享受寒暑假,其休假天数多于年休假天数的;
(二)职工请事假累计20天以上且单位按照规定不扣工资的;
(三)累计工作满1年不满10年的职工,请病假累计2个月以上的;
(四)累计工作满10年不满20年的职工,请病假累计3个月以上的;
(五)累计工作满20年以上的职工,请病假累计4个月以上的。
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