法律问答

2016年1月18日朋友介绍平安保险代理人,当天买了平安人寿保险,实际认识代理人到办好手续总共一个多小时,代理人只叫我签字交钱,然后说等她通知拿合同,代理人只交代我两年内不能生病,否则会影响投保,我就离开了。保险代理人于1月29日通知去拿保险合同,因我在外地,委托妈妈去拿合同,代理人啥也没交代她。2016年4月8日因同事觉得我脖子偏粗,建议我去医院检查甲状腺,我去医院做彩超发现结节,遂于2016年4月18日复查并穿刺确诊得了甲状腺乳头状微小癌,于27日住院手术治疗并有切片病理确诊报告。现向保险公司提出申请重大疾病6万元赔款被拒赔,说是等待期90日内发生的大病,但看保险公司合同上有说:如果保险代理人未向保险人说明免责条款,此条款无效!请问我如果因此去告保险公司拒赔,胜诉的可能性有多少?麻烦律师百忙之中来解答,非常感谢!

保险赔偿
2019-03-01 01:41:46
律师解答共有4条

  • 1.投保人是指与保险人订立保险合同,并按照保险合同负有支付保险费义务的人。投保人可以是自然人也可以是法人
    2.被保险人,是指根据保险合同,其财产利益或人身受保险合同保障,在保险事故发生后,享有保险金请求权的人 。投保人往往同时就是被保险人。
    3.保险受益人又称为“保险金领取人”,是指由被保险人或者投保人指定,在保险事故发生或者约定的保险期限届满时,依照保险合同享有保险金请求权的人。
  • 保险公司拒赔的原因大致包括以下几点:  
    1.未按期交纳保险费。  在人身保险合同中,投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效,此后投保人必须按期缴纳保险费,超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交功能的、保险合同效力中止,在效力中止期间发生的保险事故,保险公司可以拒赔。  
    2.未履行如实告知义务。保险合同是一种诚信合同,在订立合同之前投保人应如实告知有关情况,否则,出险后保险公司可以拒赔。如某重大疾病保险的被保险人投保前隐瞒了乙肝病史,一年多后确诊为肝癌,保险公司可作拒赔处理。  
    3.保险事故不属于保险责任范围之内。如被保险人投保了分红险,因疾病住院申请理赔,但因该险种的保险责任中不含医疗保障,自然得不到赔付。  
    4.保险事故属于责任免除的。保险合同责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,如二年内自杀等。  
    5.所签寿险合同为无效合同。保险合同无效,是指合同已订立却不发生法律效力,例如:以死亡为给付保险金条件的人身保险合同未经被保险人书面同意(被保险人是未成年人除外),可视为无效合同,保险公司有权拒赔。  
    6.保险事故发生在免责期。保险合同中,会清楚注明保单生效后,保险公司有一段“责任免除”时间叫“免责期”,在此期间出险免赔。如一般的长期寿险免责期是180天。  
    7.缺少必要的索赔单证、材料。被保险人出险后,受益人应及时提供必要的单证、材料,以证实是否属保险责任事故。  
    8.弄虚作假。少数投保人谎报保险责任事故,夸大保险事故损失程度,保险公司查清事实后可以拒赔。  
    9.超过了索赔时效。人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人,自其知道保险事故发生之日起超过二年有效索赔时间的,人寿保险的被保险人或者受益人,自其知道保险事故发生之日起超过五年有效索赔时间的
  • 保险合同免责条款的认定:根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释
    (二)第九条的规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可认定为免责条款。”
  • 保险理赔中,保险公司拒赔事件时常发生。保险公司拒赔,究其原因实际上问题就出在保险合同本身上,保险公司提供的保险合同中往往会约定了一系列的免责条款,其中可能有部分条款属于无效条款,但作为投保人对此并无绝对的选择权,仅有相对的选择权,因为几乎所有的保险公司对此部分的约定都是类似的,投保人在明知的情况签订合同几乎也是别无他选。
    因此,投保人在购买保险时,尽可能要求保险公司明确对保险合同中的赔付范围与免责部分的具体划分。
未面谈及查看证据材料,律师回答仅供参考。
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