上诉人（原审诉讼地位）：____，男/女，____年____月____日出生，____族，（写明工作单位和职务或者职业），住址：____联系方式：____ 法定代理人/指定代理人：____委托诉讼代理人：____ 被上诉人（原审诉讼地位）：____（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息） 上诉人____因与被上诉人____（写明案由）一案，不服____人民法院____年____月____日作出的____民初____号驳回管辖权异议裁定，现提起上诉。 上诉请求： 1、撤销____人民法院____民初____号驳回管辖权异议民事裁定书； 2、本案移送____人民法院处理。上诉理由：（写明不服驳回管辖权异议裁定的事实和理由）。 此致____人民法院 附：本上诉状副本____份 上诉人（签名或者盖章）____年____月____日
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十五条 上诉应当递交上诉状。上诉状的内容，应当包括当事人的姓名，法人的名称及其法定代表人的姓名或者其他组织的名称及其主要负责人的姓名；原审人民法院名称、案件的编号和案由；上诉的请求和理由。
