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5岁孩子烫伤入院，挺严重的二度三度不等，身体面积50%，入重病监护室两个星期，入的新华重大疾病保险，其中有一项烫伤理赔，要求是三度烫伤身体面积20%，但是病历是三度5%，保险公司不给理赔，在医院花费7万，出了院治疗疤痕花费1万，还要后续治疗也需要2.3万左右，怎样才能给理赔呢，可以做法医鉴定吗证明吗？

保险纠纷

2020-07-24 22:20:43

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律师解答共有4条

;重大疾病保险疾病类型：　　一、急性心肌梗塞指由于供应心肌血液被突然中断而首次出现心肌梗塞的现象。　　二、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的生长、扩散并侵入其他组织。　　三、瘫痪由于脑或脊髓因病或外伤而导致两肢或两肢以上，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。　　四、慢性肾衰竭指因双肾功能有慢性且不可恢复的衰竭所导致的终末期肾功能衰竭。　　五、中风指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。　　六、严重烧伤体表皮肤20%以上三度烧伤，其计算方法是根据《中国新九分法》。　　但若烧伤是被保险人自发性或蓄意行为所致，不论其当时清醒与否，皆不在本保障范围之内。　　七、爆发性肝炎由病毒性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭。　　八、帕金森氏病只有原发性帕金森氏病在本保障范围内。　　九、重大器官移植手术被保险人由于相应的器官功能损害，作为器官移植的被植人而确实接受了心脏、肺、肝脏、肾或骨髓的移植手术。　　十、冠状动脉绕道手术指为治疗冠状动脉疾病，而开胸实施的冠状动脉搭桥术。　　十一、主动脉手术因主动脉疾病而确曾实施开胸手术予以切除并进行了血管移植。　　十二、心脏瓣膜置换手术因心脏瓣膜病变而必须且已接受人工心脏瓣膜的置换的开心手术。　　十三、再生障碍性贫血由于骨髓慢性持续性的衰竭而导致的贫血、中性白细胞减少、血小板减少。　　十四、阿耳茨海默氏病此病是由于大脑慢性进行性的不可逆性退行性改变而出现智能衰退或丧失。　　十五、严重脑损伤因意外或外伤导致被保险人脑部严重损伤，以致永久性脑神经损害。　　十六、昏迷人呈无意识状态，对外来刺激或内部组织的需求皆无反应，其生命必须持续依赖外部的生命支持系统才能得以维持。　　十七、脑部良性肿瘤确诊为脑内非恶性但有生命威胁的肿瘤，且必须接受手术切除，否则会造成严重的永久性的神经缺陷。　　十八、多发性硬化被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性的病变。　　十九、原发性肺动脉高压由临床及包括心导管在内的各项检查而确诊为原发性肺动脉高压。　　二十、慢性肝病因酒精及药物所导致的肝病不在此保障范围内。　　二十一、失明由疾病或意外伤害事故所致双眼视力的完全丧失且不可恢复。　　二十二、听力丧失由疾病或意外伤害事故所导致的听力永久性完全丧失。　　二十三、丧失语言能力由于精神心理因素所致的语言机能障碍不在本保障范围之内。　　二十四、终末期肺病被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。　　二十五、脑炎被保人因脑实质的严重感染而出现永久性的神经系统损害。　　二十六、颅脑手术因外伤而实施的脑外科手术不在本保障范围之内。　　二十七、断肢由于外伤而使被保险人两肢或两肢以上出现完全永久性缺失。

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2020.07.23 11:16:07 解答

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　　作为健康保险的一大险种——重大疾病保险已成为人们投保时的一个首选险种，但不少消费者认为重疾险是“保死不保生”，理赔起来比较困难。从保监会《健康保险管理办法》规定，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。从这个规定从根本上解决了关于保险病种界定方面的争议，保护了消费者的权益，规范了重大疾病的处理原则。同时，消费者在重大疾病保险理赔时还需要注意以下三大要点。　　第一，需要医院确诊。确诊即被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时，一般都会先到保险公司指定的医院进行求诊;在求诊过程中，医院会对被保险人的身体状况进行诊断，得出被保险人是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾的结论。医院的确诊都会有确诊书，而确诊书是重疾险理赔的重要依据。　　第二，及时报案。被保险人确诊为重大疾病后，需要核对保单，看是否属于保单中所载明的重大疾病。一般情况下，重大疾病基本包含在被保险人所投保的保险中。接下来，被保险人要及时向保险公司报案，住院前或住院后报案都可以。保险公司接到报案以后，就会启动理赔程序，进行理赔。　　第三，备齐理赔资料。慧择保险网专家提醒，重疾险理赔一般需要以下材料：　　一是诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结，在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;　　二是医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;　　三是病理、化验、影像、心电图等检查报告，这些报告需加盖医疗机构的有效签章。

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2020.07.24 16:39:59 解答

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　　交通事故中的停运损失保险公司能否理赔，　　一、交通事故中的停运损失保险公司能否理赔在交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的，交通事故责任者应当予以赔偿。《民法通则》第117条第3款也有规定，受害人因此遭受其他重大损失的，侵害人应当赔偿损失。　　二、事故车辆还未修复怎样计算停运损失　　车辆停运损失费，是指在道路交通事故中发生车辆的损害，如果受害人是以被损车辆用于货物运输或者旅客运输经营活动，则在被损车辆修复期间，受害人因无法进行正常的货物运输或者旅客运输经营而造成经济收入的减少，或日停运损失，由相关事故责任人对该损失进行的赔偿。　　《最高人民法院关于道路交通事故中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》规定：在交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的，交通事故责任者应当予以赔偿。　　根据上述规定，交通事故受害人所遭受的间接损失，即车辆停运损失，也有权利要求事故责任人予以赔偿。根据直接财产损失赔偿的规定，这一赔偿也应当以车辆停运期间实际发生的损失为限。其计算方法与直接财产损失的计算方法相同。

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2020.07.24 22:20:43 解答

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保险公司拒赔的理由是烫伤面积未达到20%？

焦伟律师

2020.07.23 09:51:18 解答
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