法律咨询

保险公司以医院病历有既往史为,而且在投保时未如实告知为由,拒绝赔付医疗保险,事实上是投保前并未患过此病,

保险纠纷
2019-05-01 22:21:26
共有4位律师解答
  • 你好可以委托当地律师起诉解决
  • 医保报销:
    (一)报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的住院费用;
    (二)报销比例:一个自然年度内首次住院起付标准为1300元,以后每次650元。支付比例分三个档,以三级医院为例,起伏标准:3万元,在职85%,退休91%,3万-4万在职90%,退休94%,4万以上,在职95%,退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期,起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元,住院大额的支付比例一律为70%;
    (三)就医管理:如单位足额交费,个人只需交纳部分住院预付金,即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围;
    (四)报销流程:出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
  •   保险公司能报销交通事故医疗费吗,  保险公司报销交通事故医疗费需要医院正规的医疗费单据。出了交通事故医疗费包括为恢复健康需要就医疗支出的挂号费,检查费,化验费,手术费、治疗费、住院费、药费等,按照医疗机构对交通事故,当事人创伤治疗所必需的费用计算,具体数额凭医疗机构出具的医疗费,住院费等收费凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。  保险公司自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内,对是否属于保险责任作出核定,并将结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内,赔偿保险金。对不属于保险责任的,应当书面说明理由。  相关知识延伸阅读:交通事故保险理赔有什么程序  1、立案查验  保险人在接到出险通知后,应当立即派人进行现场查验,了解损失情况及原因,查对保险单,登记立案。  2、审核证明和资料  保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,保险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等。  3、核定保险责任  保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。  4、履行赔付义务  保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。
  •   医疗保险不予支付的费用有哪些:  (1)服务项目类。  ①挂号费、病历工本费。  ②会诊费、出诊费(含家庭病床巡诊费)、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。  (2)非疾病治疗项目类。  ①各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。  ②各种减肥、增胖、增高项目。  ③各种健康体检。  ④各种预防、保健性的诊疗项目。  ⑤各种医疗咨询、医务鉴定项目。  (3)医用材料类。  ①眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。  ②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。  ③埋藏式自动复律除颤器(ICD)。  ④省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。  (4)诊疗设备类。  应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。  (5)治疗项目类。  ①各类器官或组织移植的器官源或组织源。  ②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植。  ③近视眼矫形术。  ④气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。  (6)其它。  ①各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目。  ②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。  ③因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。  ④出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。  ⑤除急诊、急救外,定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的诊疗项目。  ⑥定点医疗机构对外合作的诊疗项目。  ⑦未列入省、市物价部门规定的医疗服务收费标准中的诊疗项目。
查看全部4个解答
未面谈及查看证据材料,律师回答仅供参考。
相关知识推荐
加载中