法律咨询
工伤十级申请劳动仲裁样本
劳动纠纷
2015-07-24 13:56:38
共有3位律师解答
你好,十级工伤仲裁样本如下:
仲裁申请书
申请人:李XX,男,汉族,1991年5月 日出生,住址:四川省大竹县**村果XXXXXXXX,身份证号码:51303919910506XXXX。联系电话:136 XXXX。
被申请人:佛山市南海XX五金电器厂,地址:佛山市南海区XXXXXXXX。法定代表人:张XX 电话:1300XXXXXX
请求事项:
1、 请求裁决解除申请人与被申请人的劳动合同;
2、请求裁决被申请人支付申请人医疗费(以发票为准);
3、请求裁决被申请人支付申请交通费:×元;
3、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食费:×元(70元/天×住院天数);
4、请求裁决被申请人支付申请人住院期间护理费:×元(70元/天×住院天数);
5、 请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资:×元(本人工资×停工留薪期);
6、 请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金: ×元(本人工资×7月);
7、 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金:×元(本人工资×4月);
8、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金:×元(本人工资×1月);
9、请求裁决被申请人支付申请人评残费用:×元
10、请求裁决被申请人支付申请人未购买社保的经济补偿金:×元(本人工资×工作年限)
11、请求裁决被申请人支付申请人未签劳动合同双倍工资:×元(本人工资×月数)(2013年10月至今)
以上合计×元。
事实和理由:
申请人于×年×月×日进入被申请人处工作,双方已签订劳动合同,但没有缴纳社会保险。×年×月×日×时×分左右,申请人在单位车间操作冲压机冲压食品时,被冲压机压伤左手食指。申请人于当天入住佛山市中医院治疗,经诊断为:左手食指压榨伤并异物存留。申请人于×年×月×日出院,本次共住院×天。×年×月×日,申请人经佛山市南海区人力资源与社会管理局出具的佛南人社伤认(2014)XX号《工伤认定书》认定为工伤;×年×月×日,根据佛山市劳动能力鉴定委员会出具的佛劳鉴初(南)[2014]XX号《劳动能力鉴定结论书》申请人伤残等级为十级,停工留薪期为X个月。从申请人发生工伤始至今,被申请人支付了住院期间的医疗费,但不同意再支付其他费用。工作期间被申请人没有为申请人购买社保,出事故前的平均工资是X元,申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。
上述请求事实清楚,法律依据明确,特向贵仲裁委员会提出仲裁申请,以维护申请人的合法权益。
此致
佛山市XX区劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人:
年 月 日
备注说明:
1、“本人工资”是指受伤前12个月的平均工资;
2、以上仲裁申请书模板是单位没有购买社保的情况,如果单位已购买社保,受伤者应先到社保领取社保基金部分,再请求差额和单位应承担部分;
请问你工资一个月多少钱呢
每个案子都不同的,都需要结合具体实际情况书写申请书及组织证据。所谓的样本,搜索百度即可。
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