我老婆在一家医院治疗了很久，医生说可以出院了，刚出院不几天，老婆说很不舒服，我怀疑可能医院有问题，所以我想叫我老婆申请医疗事故鉴定，谁能提供个申请书范本我吗？
医疗纠纷
2010-06-09 14:14:01
共有1位律师解答
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申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因＿＿＿＿(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
****县(区)卫生局
申请人：***
**年**月**日
附：证据材料＿＿＿＿
未面谈及查看证据材料，律师回答仅供参考。
