申请医药费

行 政 起 诉 状

原告：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址。
法定代理人(或委托代理人、指定代理人)：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址，与原告关系(如果委托律师代理 诉讼，不需写律师基本情况，只写：“委托代理人：姓名，某律师事务所律师”)。
原告：……(有共同原告的，按照权利大小接着排列，所列项目同前)。
被告：____________________________(单位全称)_____________________________(所在地址)。
法定代表人(或主要负责人)：姓名，职务，电话。

诉 讼 请 求

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事 实 和 理 由

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证据和证据的来源，证人姓名和住址

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此致
_________人民法院

起诉人：___________
(签名或盖章)
_____年____月____日

附：
1.本诉状副本______份；
2.证物____(名称)____件；
3.书证____(名称)____件。

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