( )XX字第XX号
收养人:XXX,男(女),XXXX年XX月XX日出生,现住XXXX。
被收养人:XXX,男(女),XXXX年XX月XX日出生,现住XXXX。
送养人:XXX,男(女),XXXX年XX月XX日出生,现住XXXX。
被收养人生父(生母),XXX,男(女),XXXX年XX月XX日出生,现住XXXX。
兹证明收养人XXX与被收养人生父(生母)于XXXX年XX月XX日在XX市结婚。
收养人XXX与被收养人生父(生母)XXX商定,(并征得被收养人XXX的同意,)由XXX收养XXX为养子(女)。XXX为XXX的养父(母),XXX改名为XXX。
(被收养人照片) 中华人民共和国XX市公证处
公证员
XXXX年XX月XX日