个人医疗保险理赔是保险理赔的一个比较重要的部分,每一年在全国各地都有这种事例的发生。那么,个人医疗保险理赔协议怎么写呢?应该按照什么格式呢?下面,就由找法网小编来为大家解答疑惑。
个人医疗保险理赔协议怎么写?
范文一:
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
(一)患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址: 身份证号:住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
(二) 方共同认定的医疗事故等级:
(三) 医疗事故原因
(四) 赔偿数额
1、医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人),合计: 元
(五) 偿款给付时间:
(六)违约责任
(七) 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
范文二:
甲方: 身份证号:
乙方: 身份证号:
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,就 年 月 日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议:
1、甲方致乙方腿部之损伤,经XX医院治疗,现已出院。甲方须承担截止 年 月 日前的全部住院治疗费、医药费,合计为 元(大写: )。
2、甲方在本协议签订之日,须一次性向乙方支付医疗费等 元(大写: )。
3、乙方自行承担 年 月 日出院后的医疗费等一切费用。
4、乙方收到甲方的上述费用后,不得再追究甲方任何责任;不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等,再次向甲方索要补偿;不得以任何理由纠缠甲方。
5、双方如有违约,违约方须向对方支付违约金 元(大写: )。
6、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
甲 方(签字):
乙 方(签字):
证明人(签字):
年 月 日
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