医疗纠纷民事诉讼中实行举证责任倒置的法律价值

　　从医患关系的主体地位来看，医患关系属于平等主体间的民事法律关系。在这种关系中，民事诉讼举证责任是以“谁主张，谁举证”为一般原则，以“举证责任倒置”为补充原则的。之所以如此规定，是与医患关系处理的价值要求相适应的。正如美国法理学家博登海默所言：“任何值得被称为法律制度的制度，必须关注某些超越特定社会结构和经济结构相对性的基本价值”，“一种完全无视或根本忽视上述基本价值(自由，安全，平等——引者注)中任何一个或多个价值的社会秩序，不能被认为是一种真正的法律秩序。”在医疗纠纷民事诉讼中实行举证责任倒置，正是由其法律价值所决定的。所谓法律价值，是“在人(主体)与法(客体)的关系中体现出来的法律的积极意义或有用性。”其具有两重性：一方面体现了作为主体的人与作为客体的法之间需要和满足的对应关系，即法律的价值关系;另一方面又体现了法所具有的，对主体有意义的可以满足主体需要的功能和属性。

　　从根本上讲，医疗纠纷民事诉讼是否实行举证责任倒置的问题，不仅关乎民事程序价值、程序正义能否实现的问题，而且关乎民事实体法价值的实现问题，即所谓“实体正义的实现有赖于程序正义的实现”。埃尔曼就曾说过：“举证规则可能使实体法规则完全不起作用”所以，在医疗纠纷民事诉讼中实行举证责任倒置，既实现了民事实体法的价值，也实现了民事程序法的价值。

　　(一)医疗纠纷民事诉讼中实行举证责任倒置，是为了保证民事实体法价值的实现

　　举证责任倒置作为民事诉讼举证规则的例外，是秩序与公平权衡的结果，其正当性在于保护弱者，实现法律的实质公平。公平原则是民事实体法的灵魂，体现了民法的任务、性质和特征，也反映了民事立法的宗旨，是民事实体法的基本原则，也是民事实体法的重要价值所在。民事立法的目的就是要公平的保护和反映不同群体的利益，即强调权利和义务、利益和负担在相互关联的社会主体之间得到合理分配或分担，并能为当事人和社会公众所接受。

　　落脚于医疗纠纷，最基本的群体利益就是医疗机构的利益和患者的利益，运用民事法律调适这一关系时，理想的状态是公平地兼顾医疗机构和患者双方的利益，但这往往是非常困难的，必须在两者之间进行抉择，使其中一方(往往是处于优势地位者)承担更多的风险和责任，而突出对另一方(往往是处于弱势、不利地位者)利益的保护，从而实现民事实体法意义上的公平。这一民事实体法的原则要求不仅要在民事实体法中得到体现，在民事程序法，尤其是民事举证责任的分配上也要有所反映。耶林说过：目的，是全部法律的创造者，每条法律规则的产生，都源于一种目的，即一种事实上的动机。

　　在医疗纠纷民事诉讼中，由于实行举证责任倒置，作为被告的医疗机构须就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗行为不存在过错这两个问题进行举证，如举证不能，则要承担败诉的后果。而患者一方仅须就存在医疗行为、造成客观损害后果这两个问题承担举证责任。患者一方举证的难度和面临的诉讼风险都明显小于医疗机构，医疗机构相对于患者而言，承担了更大的败诉风险。但由于医疗机构和患者之间在证据掌握、社会经济地位、知识掌握水平等方面悬殊的差距，决定了正是这种“重医疗机构责任，轻患者责任”的举证分配制度，才体现了民事实体法的内在精神和立法目的，贯彻了公平原则，实现了民事实体法的公平价值。

　　(二)医疗纠纷民事诉讼中实行举证责任倒置，是为了保证民事程序公正的实现，体现民事程序法的价值

　　从程序意义上来看，要确保医疗纠纷民事诉讼解决的公正性，制约要素是众多的，但法官的中立性、当事人的平等性、程序的透明性却是不可或缺的。要实现医疗纠纷民事诉讼的程序公正，必须以程序公正为目标，依据法律和事实性质，合理地分配举证责任，以最大限度地再现客观事实为目标，使当事人的举证能力平等，从而体现法官的中立性，表现出程序的透明性，以实现民事诉讼程序的公正。具体来说，包括以下三点内容：

　　1.实行举证责任倒置，平衡了医患双方在举证责任方面的负担

　　举证责任是诉讼法定义务的表现，承担举证责任的一方当事人必须提供证据证明自己的主张，否则将要承担败诉的后果;承担举证责任的一方即使举出证据，但对方提出证据进行反驳并成立的，或者双方都无充分证据的情况下，仍由承担举证责任的一方承担败诉后果。可见，承担举证责任的一方在诉讼中承担着较大的风险，处于较为不利的地位。但在医疗纠纷中，由于实行举证责任倒置，减轻了患者一方的举证责任，恰恰以形式上的不对等实现了实质上医患双方的诉讼地位对等。如简单的适用“谁主张，谁举证”，则通常作为原告的患者一方即使不掌握病例资料、不懂得医学知识，也必须承担起医疗行为和损害结果客观存在、医疗行为与损害结果之间有因果关系、医疗行为有过错等全部的举证责任，举证负担沉重，而作为医疗机构一方则几乎不承担任何责任，从而在程序上造成当事人地位的严重不对等，背离民事诉讼的程序公正价值。

　　2.实行举证责任倒置，使举证条件有利、证明能力强一方承担起举证责任

　　在医疗纠纷中，医患双方对待证事实的证明条件、证明能力是不对等的，医疗机构一方占有了几乎所有的证据材料，如物证(医疗器械、治疗用药品、输液管、针管、输血袋等等)、书证(最主要的是病案：患者病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、医师查房记录、住院志、体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等等)、鉴定结论(尸体检验报告、药物、药剂、血液、检验报告等等)，而且医疗机构拥有各种医学专业技术人才，对其医疗行为、患者人身损害的成因等，都有着天然的分析、解释和说明的优势。与此相反，患者一方无法掌握甚至接触上述证据材料，其举证行为的实现必须依赖于医疗机构的善意配合;而且，即使患者掌握了上述证据材料，由于医学专业知识的欠缺，加之医学知识的高深和人体的复杂性、个体差异性，仍然无法就医疗行为和损害结果之间是否存在因果关系、医疗行为是否存在过错这些问题进行举证。正是基于此，在医疗纠纷民事诉讼中实行举证责任倒置，使得举证条件有利、证明能力强的医疗机构一方承担了主要的举征责任。从证据学的角度而言，提高了举证实效，对于迅速查明案件事实，正确处理案件具有积极意义，其在诉讼效率提高方面的功能也是显而易见的，确保了民事诉讼程序价值的实现。

　　3实行举证责任倒置，确立了具有举证能力而故意妨害举证的一方应承担的败诉风险

　　在医疗纠纷民事诉讼中，医患双方当事人均应对各自的主张负举证责任，患者须就存在医疗行为、造成客观损害后果这两个问题承担举证责任，当然也可举证证明医疗行为存在过错、医疗行为和损害结果之间有因果关系。但患者一方的举证行为能否实现关键在于能否掌握病例资料等具有证明作用的重要证据，这些往往为医疗机构一方掌握。虽然《医疗事故处理条例》第九条规定了医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。同时在该《条例》第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”但不得不承认，医疗机构一方妥善保管病例资料、善意协助，是患者一方举证行为实现的保证。医疗机构如出于利害关系的考虑，不协助患者一方收集证据，甚至将对其不利的重要证据销毁;或者以种种手段对医生、护士等关键证人施加影响，特别是阻止有利于患者一方的证人出庭作证，则患者一方将难以通过举证主张权利。医疗机构这种故意阻挠举证、混淆事实的行为，具有明显的减轻、免除自身责任的特性，显然与民事诉讼程序公正的要求背道而驰，也背离了民事法律关系的诚实信用原则。医疗机构如就其行为而获益，必然导致其利益具有明显的非法性，任由这种利益实现，显然是有悖于民事诉讼的目的。为此，需要对此种情形下的举证责任作出调整，明确规定应由实施妨害举证行为的医疗机构承担败诉的法律后果。《医疗事故处理条例》第三十条也规定，医疗机构一方应当按规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。如不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，须承担责任。

　　总之，医疗纠纷民事诉讼中实行举证责任倒置，是与民事实体法和民事程序法的立法目的、宗旨相一致的，是在秩序、效率、公正、正义等法的诸多价值方面权衡的一种制度选择。在确定上述价值时，始终是以公平、正义为基准的，其最终目的还是为了实现公平与正义。