男病人无辜两脚齐捱刀
图：医管局发表新一期《风险通报》资料图片
【本报讯】医管局今年首六个月共接获四十五宗严重医疗事故，当中三十宗发生在今年第二季。新一期《风险通报》透露，五宗医疗事故涉及与危险药物有关，包括强力麻醉药剂量超过正常十倍以上。有药剂师指出，若强力麻醉药的剂量超标，令病人中枢神经系统受影响，严重会致死。另外还有一宗严重医疗事故，因为重整电脑断层扫描造影图像时出现问题，令二十五岁男病人的左脚接受不必要的手术。
本报记者 曾恺欣
新一期《风险通报》透露，其中一名医生根据一张错误的电脑扫描，为病人开刀做手术。报告指，二十五岁的病人右脚脚跟骨折，左脚轻伤。医院误将右脚的电脑扫描标记为左脚，医生以为两只脚都要施手术，开刀后发现左脚根本无须开刀。报告指，医生看完电脑扫描后，应该视乎病人临床情况，加上X光片与扫描是否琣X，再做手术。医管局正深入检讨，防止再有同类事件发生。
而多宗涉及药物的严重医疗事故，其中五宗与危险药物有关，包括医护人员口头指示出错，错用支气管病人吸药喷雾器用的气管扩充药「博利康尼（Bricanyl）」，实际上应使用强力麻醉药「（Fentanyl）」；另释麻醉药「咪达唑仑（Midazolam）」比例时出错，浓度较原来的稀少，有可能未达麻醉的用途。
另外三宗严重的药物事故，有机会引致病人死亡，分别是医护人员使用麻醉药「咪达唑仑（Midazolam）」时，误将使用量「1ml/hr」改为「14ml/hr」，剂量超过正常的十三倍；护士清洗静脉导管时，错用稀释麻醉剂「稀芬太尼（Dilute Fentanyl）」而非盐水；以及因注射器故障引致「吗啡（Morphine）」注射过量，由「2ml/hr」增加至「23ml/hr」，较原来的超标十倍。香港医院药剂师学会副会长崔俊明说，上述三宗个案均属高风险，若错误使用强力麻醉药，以及剂量出错，可抑制病人的中枢神经系统，令病人出现唿吸困难、心跳不正常，严重会引致死亡。
此外，报告提醒医护人员小心处理一些发音、字型相近的药物，尤其是糖尿病药物、抗凝血剂及危险药物，必须在分配药物予病人前，核对清楚药名，以及安放药物时，需要分隔妥当，以免发音、字型相近的药物放得太近。
