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医疗事故赔偿行政调解申请书

2012-12-26 15:27
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导读:
申请人:与患者关系:法定代表人:职务:地址:电话:患者于年月日至年月日在医院治疗,经鉴定,定为医疗事故,责任程度。对医疗赔偿问题,经双方协商,愿通过行政调解解决,特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。申请人签字:年月日备

  医疗事故赔偿行政调解申请书

  申 请 人:

  与患者关系:

  法定代表人:

    职 务:

  地 址:

    电 话:

  患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗,经鉴定,定为 医疗事故,责任程度 。对医疗赔偿问题,经双方协商,愿通过行政调解解决,特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

  申请人签字:

  年 月 日

  备注:此申请书由医患双方各填一份。

  附件:******

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