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医疗纠纷和解协议书

2012-07-20 12:03
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导读:
医疗纠纷和解协议书医疗机构名称:医疗机构法定代理人:调解机构:患者的姓名:年龄:性别:籍贯:住址:职业:协议地点:患者于年月日因在医方处住院(门诊)...

  医疗纠纷和解协议书

  医疗机构名称:

  医疗机构法定代理人

  调解机构:

  患者的姓名:    年龄:   性别 :   籍贯:    住址:  职业:

  协议地点:

  患者 于 年 月 日因 在医方处住院(门诊) 科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。

  第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿: (¥ 元 )

  第三条:医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条: 本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

  调解机构(代表人署名):

  医方代表人签字:

  医方法定代表人(签章):

  患方签字:

  签注日期: 年 月 日

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