基层卫生院医疗纠纷案例分析

　　【案例介绍】

　　45岁的刘某到李某的砖厂打工，不慎伤及右手。李某立即将刘某用摩托车送至所在镇卫生院并专门找到“自己人”李大夫。李大夫检查后给拍了X光片，片示：右克勒斯骨折。随即进行了手法整复并石膏固定。再次拍片复查：骨折对位很好，开了几天口服药并祝定期观察。

　　手受了伤的刘某，什么也不能做，家距离卫生院也不远，动不动就跑卫生院，一则因为想好得快些，要求李大夫输液治疗，二则要求进一步检查。李大夫觉得，病情已经处理得很好，没有必要输液，也没有必要再去拍片检查，况且输液、拍片对身体也不好。

　　接近一月，刘某去卫生院拍片复查，发现骨折端移位，但并不严重，而且已经“木已成舟”。

　　三个月后，刘某去省城大医院检查，结果：右克勒斯骨折畸形愈合。医生建议重新手术，需要打断已经畸形愈合的骨折。

　　刘某觉得，自己给别人打工致伤，应该有人承担责任，到卫生院治疗，作为砖厂老板李某“自己人”的李大夫，为了省钱，不让伤者转院到技术过硬的大医院，如今造成骨折畸形愈合，给自己造成不必要的痛苦和经济损失，卫生院难脱干系。于是要求卫生院做出赔偿，引发医患纠纷。

　　那么卫生院到底是否应该承担赔偿责任？此起医患纠纷到底是否可以避免？本文拟做一分析，以期引起基层医务人员和医院管理者注意。

　　【法律分析】

　　是否应该承担赔偿责任？

　　按照《医疗事故处理条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

　　那么决定卫生院是否应该承担赔偿责任的关键就是此起医患纠纷是否构成“医疗事故”。《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。而在这一概念中，实际上告诉我们，是否构成医疗事故有五个要件：一是必须发生在医疗活动中，二是行为人即责任主体必须是医疗机构及其医务人员，三是主观上必须存在过失，四是必须有对患者造成损害的事实，五是过失和损害后果之间有因果关系。

　　在这一事件中，一二两个不存在问题。核心就在后三条，有无过失、有无损害后果，过失与损害后果之间有无因果关系。从实际调查情况看，三者都很勉强，也就是医疗服务行为没有明显过失，手法整复后拍片复查复位良好，目前的畸形愈合不是很严重，并不必然需要手术，可以先行功能锻炼恢复，即使最终需要重新手术也不可能留有“后果”。况且当初回家后伤者是否有不当活动无法证实，是否遵循医嘱“定期观察”，观察什么是否交代很清楚，这些都无法考证，因此，因果关系难以判定。

　　问题的关键是这一切都必须有证据。这一点在《侵权责任法》里讲得很清楚。尽管《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。明确医疗机构承担赔偿责任的前提是“医疗机构及其医务人员有过错”，而且医疗机构及其医务人员有没有过错必须由“患方”举证。但鉴于医疗文书等均由医疗机构掌握，患方举证存在事实上的困难，《侵权责任法》第五十八条指出，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。这实际上就是减轻患方举证责任的法律规定。

　　本案例致命的错误就在于卫生院没有办法提供可以证明自己医疗行为没有过错的病历资料。

　　作为一名医生，对于门诊病人，应该在病人到卫生院后，认真、细致的对病人进行必要的问诊、查体，根据初步判断提出进一步检查的意见，最后根据病情提出门诊、住院还是转诊的意见，并且按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历。这既是医疗质量管理的需要，也是医疗保险报销的需要，更是医患双方依法维权的重要法律证据。从对事件调查的情况看，能够提供的只有几张X光片，几张处方，没有门诊病历，更没有非常重要的具体详实的“定期观察”记录。这也是此起医患纠纷难以走法定渠道的根本所在。

　　是否可以避免？

　　其实，此起纠纷本来可以完全避免。那为什么又发生了呢？

　　一是没有及时识别高风险病人。医疗本来就是一种高风险活动，在医疗过程中常常有一些病人往往风险比一般病人高，发生所不期望医疗后果的概率大，容易产生医患纠纷。这些病人有的属于诊疗流程中风险较高，如手术，有的是病人的情况或体质特殊，如年龄过大（65岁以上）或过小（6岁以下儿童），病情危重或花费数额巨大，沟通困难，有的是社会经济状况特殊，如特权阶层和行业等。还有一类是矛盾转嫁，如本例就是。本来这一伤者就是在砖厂打工致伤的，已经与砖厂产生了经济关系，就容易因为治疗费用或治疗结果不满意而产生纠纷，属于“高风险病人”，况且伤者、砖厂老板和医生就住在同一村里，相互熟悉，医生应该对其他两方比较熟悉，敢不敢接诊就应该事先考虑。按照法律规定，应该属于“规避”范围的。而医生不但没有，反而一开始就钻了进去。

　　二是没有及时规范书写医疗文书。亦如前述。

　　三是对当前医疗执业环境的恶劣缺乏足够认识。当前医疗执业环境很差，医患矛盾尖锐，医患纠纷频发，暴力伤医事件屡禁不止，细想起来，有其深刻的社会原因。一些地方误读“和谐社会”，过分强调维稳，对于各种社会矛盾不能坚持法律，擅长于“和稀泥”，造成了“花钱买平安，越买越不安”，崇尚什么“摆平就是水平，无事就是本事，搞定就是安定”。很多人社会道德底线失守，为了钱什么都不要，一些人借机渔利，于是就出现了职业医闹。而我们很多医院管理者、医务人员，尤其是基层医疗机构医务人员对此缺乏足够的清醒认识，缺乏自我保护意识，只顾埋头做事，不顾抬头看路低头思考，深陷窘境而不自知。可以说，此例就是典型的看了不该看的人的病。

　　四是事发后的处理缺乏经验。本来发生医患纠纷后，作为医疗机构、当事医务人员就应该尽快对事件做一个全面客观准确的评估，评估自己有没有错，错在哪里，问题有多严重，然后积极快速进行有效处理。因为实践中很多医患纠纷并不复杂，就是因为久拖不决，患方到处跑，一方面听了很多不同意见，难免会出现认识看法不一致的，在跑的过程中也慢慢摸清了医疗机构的软肋，找到了于己有利的那些或许是不全面的“证据”，死死揪住不放，使问题变得复杂；另一方面，也自然加大了处理成本。因为反复到处跑，必然需要花费，而这些费用患方都将打入“成本”。