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医疗纠纷的举证责任分配

2012-12-26 14:21
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导读:
随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强,已经成为全社会关注的热点问题之一,医疗纠纷诉讼案件呈逐步上升趋势。有关医疗纠纷的新闻报道也常见之于报端,其中关于医疗纠纷的举证责任分配问题在社会上也存在不同的反映,社会各界态席褒贬不一。为正确认识医疗纠纷的举

  随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强,已经成为全社会关注的热点问题之一,医疗纠纷诉讼案件呈逐步上升趋势。有关医疗纠纷的新闻报道也常见之于报端,其中关于医疗纠纷的举证责任分配问题在社会上也存在不同的反映,社会各界态席褒贬不一。为正确认识医疗纠纷的举证责任分配,作者进行了一些初步的探讨。

  举证责任,也称证明责任,是指民事诉讼当事人对自己提出的主张,用证据加以证明的责任。它是一种特殊的法律责任,是在事实处于真伪不明的状态时,当事人负担败诉的风险。证明责任主要包括两个方面,一是行为责任,即谁主张就应由谁提供证据加以证明;二是结果责任,是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。在我国,举证责任分配的一般原则是“谁主张,谁举证”(《民事诉讼法》第64条的规定),但是在特殊情况下,需要实行举证责任倒置。而对于医疗纠纷来说,举证责任倒置则成为医疗纠纷的举证核心,在医疗纠纷诉讼中有着举足轻重的意义。

  一、医疗纠纷的涵义

  医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。是指患者或其亲属认为医疗机构或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗机构之间产生的争议。根据我国的法律和行政法规的规定,医疗纠纷可以分成两类:一类是因为侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关,但发生的原因不同,前者致害的原因是以发生医疗事故为前提,后者致害的原因则是不构成医疗事故的其他医疗行为过关。在这两类医疗纠纷中,因医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件占绝对多数。根据《医疗事故处理条例》第二条规定:“本条例所称的医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律,行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。”这是对医疗事故概念的准确界定。

  二、患者的初步证明责任

  我国的医疗纠纷诉讼以医疗机构承担举证责任倒置的证明责任为核心,但并不是说患方就不负有任何举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中,患者应当对其损害赔偿请求权的成立,负有初步的举证责任。即原告(患者)首先要证明其与医疗机构之间存在医疗服务合同关系,接受过被告医疗机构的诊断、治疗,并因此受到损害的事实。损害包括病员生命和健康的损害,患者本人及其亲属的财产损害和经神损害等。接受医疗的事实可以通过挂号、交费等诊疗手续来证明。如果原告(患者)不能对上述问题提供证据予以证明,则其赔偿请求权无法得到法院的支持,则原告将承担败诉的责任。

  三、医疗机构承担的举证责任——举证责任倒置

  从2002年4月1日起,在我国因医疗行为侵权的诉讼中,开始实行举证方式上的重大改革。患者不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗行为有无过错的举证责任,而改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项,该规定为:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这与《民事诉讼法》中“谁主张、谁举证”的方式正好相反,即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。

  (一)医疗纠纷举证责任倒置的依据

  在医疗纠纷诉讼中,确定“举证责任倒置”主要是基于从医患双方的举证能力等因素考虑,由于医患双方地位的不平等与信息不对等,导致患方存在举证上的障碍,因而以举证责任倒置平衡双方的利益关系,更好地保护当事人的合法权益,它可以概括为四个方面理由:

  首先:患者的医学知识非常有限,而医疗服务具有专业性强、技术性高的特点,患方往往处于被动服从的地位,其对医学知识的匮乏以及对诊疗手段,诊疗方案等的有限了解很难提出证据证明医疗机构存在医疗过失行为。

  其次:诊疗护理虽然都有记载,但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中,患者无法接近或获取。即使《医疗事故处理条例》规定患者有权复制病历,也仅局限于门诊病历、住院志、医嘱单、医学影像检查资料等客观病历。而对于主观病历则患者很难取得,更谈不上举证,而按照举证责任的实质分配标准,举证责任应当由距离证据最近或者控制证据的一方当事人负担,医疗机构则是距离证据最近、控制证据的一方,应由医疗机构负担举证责任。

  再次:在有些特殊情况下,患者对医疗行为有无过失不可能认知、分辩。如患者处于植物人状态等情况,而医疗机构则是完全可以控制、提供证据的。

  最后:对因果关系和医疗过失的认定,涉及医学领域中的专门问题,一般都要通过鉴定才能认定,而这种情况下医疗机构要做的不过是申请鉴定,启动鉴定程序,并非加重医疗机构的举证负担。

  (二)举证责任倒置的适用范围

  首先:举证责任倒置仅适用于因医疗行为引起的侵权诉讼。医患类纠纷案件可以依民事责任法律性质分为医疗服务合同的违约纠纷诉讼和医患间的侵权诉讼,而医患间的侵权诉讼又可分为因医疗行为引起的侵权诉讼和因非医疗行为引起的侵权诉讼。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确将举证责任倒置仅限于因医疗行为引起的侵权诉讼,就意味着因非医疗行为引起的侵权诉讼和因医疗服务合同违约的诉讼均适用《民事诉讼法》规定的“谁主张、谁举证”的举证责任原则。

  其次:举证责任倒置仅适用于因果关系和过错是否存在的范围,医疗机构按照该规定的责任分配,是负责举证说明自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错,以解决医患之间争议的医疗行为是否恰当,是否是这种医疗行为给患者造成了损害的事实问题,而对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题,仍应适用《民事诉讼法》规定的“谁主张、谁举证”的原则。

  再次:《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对审判实践中出现的滥用举证责任倒置的现象从法律上予以限制在一定范围内,对医患双方都是有利的。从患者方举证责任分配的内容来说,需要通过举证证明自己是适格的原告,所受侵害的权利是法律予以保护的,包括当事人自己的身份、与医疗机构医疗关系的存在、损害结果的存在和程度等内容;从医疗机构来说,举证的目的是证明自己的行为与原告方的损害结果没有因果关系以及不存在过错等,包括医疗机构的资格、医疗关系是否存在、损害结果是否存在、医疗行为与后果的关系、医疗行为有无过错、患者是否存在过错等内容。[page]

  (三)举证责任倒置的现实意义

  实施“举证责任倒置”后,产生了很多方面的积极意义,主要表现在:

  1、平衡了医患双方的举证能力。在现实生活中,由于患者处于相对的弱势地位,医疗机构则具备知识和技术手段,控制有关证据材料,掌握诊疗情况,具备较强的举证能力,通过举证责任倒置平衡了医患双方的举证能力。

  2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平,直接影响当事人的诉讼利益,而举证责任倒置则最大限度地保护了患者一方的利益,体现对相对弱势群体的权益保护。

  3、促进医疗机构加强管理,提高医疗服务水平,规范医疗机构的医疗行为。通过确定医疗机构承担倒置的举证责任,促使医疗机构能够规范管理,能够积极强化服务,提高医疗专业技术水平,尽量避免诉讼风险的存在。

  4、提高诉讼效率、降低诉讼成本。通过“举证责任倒置”促使具有优势举证能力的医疗机构积极举证,从而保证审判的顺利进行,对审判效率的提高和诉讼成本的降低起到积极的促进作用。

  但是,在医疗纠纷中实施“举证责任倒置”具有积极意义的同时,也带来了一些现实存在的负面影响,有些患者利用医疗机构举证的规定,因一些微小医患纠纷而将医疗机构推上被告席,致使医疗机构不得不为完成举证而耗费鉴定费及人力、物力,申请鉴定的情况也大有人在,影响了正常医患和谐关系的建立。

  四、举证责任分配的具体应用——提供证据内容

  在司法实践中,无论作为原告的患方,还是作为被告的医疗机构,都应当充分行使举证权利,履行举证义务,既有利于及时、客观地查明案情,也有利于保护当事人的合法权利。

  (一)作为原告的患方一般应当提供下列证明材料:

  1、证明自己是适格原告的证据,如身份证明、继承人或亲属关系证明等。

  2、证明与医疗机构存在医疗服务合同关系的证据,如挂号、交费票据、门诊手册等。

  3、证明患者生命或健康遭受损害的证据,如死亡医学证明书、尸体解剖报告书、伤残鉴定结论等。

  另外,如是没有在医疗机构建立病历档案的门诊、急诊患者,患方应提供相应的病历资料,但急危患者的抢救病例资料除外。

  (二)作为被告的医疗机构一般应提供下列证明材料。

  1、证明医疗机构及有关医务人员具备合法执业资格的证据,如《医疗机构执业许可证》、《医师执业证书》等。

  2、患者的病历资料,包括:(1)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料;(2)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料;(3)抢救急危患者包括抢救没有在医疗机构建立病历档案的急危患者,在规定时间内补记的病历资料;(4)双方当事人封存保留的输液、血液、药物及注射、给药用品等实物,或者依法对这些实物作出的检验报告;(5)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者的病历资料;(6)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料等。

  3、与具体医疗纠纷相关的医疗卫生法律,行政法规、医疗卫生行政部门制定的各种规章制度,诊疗护理常规、技术操作规范、疾病诊治指南等。

  4、能够证明损害结果属于医疗意外、出现了难以预料的并发症或病员及家属不配合治疗等情况的证据。

  5、在是否存在医疗过错及医疗行为与损害结果是否具有因果关系不明确而又缺少充分证据的情况下,医疗机构应依法提出鉴定申请,启动鉴定程序。

  医患双方均应充分重视对上列证据及时、全面举证,充分行使诉讼权利,维护合法权益。

  正确对待和处理医疗纠纷的举证责任分配,对于处理好医疗纠纷具有重要的意义,尤其是医疗机构要正确认识“举证责任倒置”,在医院的管理和服务上下功夫,规范医疗机构的医疗服务行为和管理行为,提高自身素质,加强与患者的理解、沟通,才能努力实现构筑和谐社会,创造良好的医患关系,实现医患双赢。

  参考文献:

  1、周伟主编,《常见医疗事故的鉴识与纠纷处理》,人民法院出版社,2003年11月,第1版。

  2、黄松有主编,《民事诉讼证据司法解释的理解与适用》,中国法制出版社,2002年3月,第1版。

  3、《医疗事故处理条例》起草小组编写,《医疗事故处理条例释义》,中国法制出版社,2002年4月,第1版。

  4、中国法制出版编,《常用损害赔偿法律手册:医疗事故损害赔偿》,中国法制出版社,2003年1月,第1版。

  5、吕继东主编,《法律指引》,中国法制出版社,2005年6月,第1版。

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