医疗服务合同订立过程中的要约和承诺

　　一、医疗合同的订立过程

　　合同为双方法律行为，当事人双方意思表示一致，合同即告成立。这是诺成合同成立亦即一般合同成立的规则。医疗合同具有诺成性特征，医患双方意思表示一致，医患合同即告成立。

　　合同当事人达成合意的过程区分为两个阶段，即要约和承诺。当事人一方以订立合同为目的，向对方作出意思表示，为要约;受要约方接受要约，同意要约人的意思表示，则为承诺。承诺生效时，合同成立。依《合同法》第44条的规定，合同原则上自成立时生效，但法律、行政法规规定应当办理经批准、登记手续生效的，依照其规定。

　　医疗合同的订立过程一般表现为患者前往医疗机构挂号就诊，医疗机构接受患者就诊，因此确立合同关系。然而，学界对于医疗合同成立过程中哪一方为要约人，哪一方为承诺人，却有不同的看法。多数人认为患者方为要约人，患者方的挂号行为是要约行为，医方为承诺人，医方接受挂号、发给挂号单为承诺。但也有人主张医院开业并标明挂号费以及自己服务项目的行为应视为要约，患者挂号的行为是承诺。

　　二、订立医疗合同过程中如何认定要约、承诺行为?

　　我们认为，把医疗机构开列的服务项目视为要约，而将患者方挂号的行为视为承诺，有违要约、承诺的规则，也不符合实践中的做法。

　　首先，在合同的订立过程中，通常是要约表现为主动的一面，而承诺则表现为较为被动的一面，因为承诺只是对要约意思表示的接受。医疗合同的订立也是如此，医患关系的形成过程中，患者方表现为主动的一面，医疗机构表现为被动的一面。须先有患者因疾病而到医疗机构求诊的行为，而后才有医疗机构接受患者、为其提供医疗服务的可能。患者方的求诊表现为其按照医疗机构的规定挂号的行为，挂号行为是形成医疗合同关系的起点、而非终点。把患者的挂号行为视为医疗合同形成过程的终点是不正确的。

　　其次，如果把患者方的挂号行为视为承诺，作为医疗合同形成过程的终点，那么就意味着一旦患者方作出求诊(挂号)的意思表示，医疗合同即告成立，此时如医疗机构拒绝患者挂号即构成违约行为。但事实并非如此。尽管由于医疗服务具有“准公共产品”的性质，医疗机构负有强制缔约的义务，一般情况下不得拒绝病人，但是当医疗机构出现预约或已挂号的患者超过其所能承受的医疗能力，或者对于要求住院治疗的病人因病床已满而无法安排，或者出现患者的疾病属疑难病症而医疗机构因技术水平有限而无法承受等情形时，医疗机构是有权拒绝患者的。这种拒绝并不构成违约行为，而只是对要约(患者方求诊行为)的拒绝。这说明，对于患者方的求诊行为，医方有最终决定权，只有在医方决定接受患者时，医疗合同才能成立。

　　再次，医疗机构标明挂号费及医疗服务项目并不等于要约，而应属于要约邀请。在现代社会，服务业以广告、价目表等方式标明其服务项目及其价格，仅构成一项要约邀请，而非要约，《合同法》第15条第1款已有明文规定。例如旅馆、酒店关于客房的明码标价即是。医疗机构标明挂号费及医疗服务项目和收费标准，也具有同样的法律性质。唯有区别的是，医疗服务具有“准公共产品”性质，事关大众的利益，医方标明医疗服务项目及收费标准，不只是为了更好地为大众服务所需，更是法律规定的强制义务。国务院《医疗机构管理条例》第26条规定：“医疗机构须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。”

　　综上所述，我们认为，在医疗合同的形成过程中，患者方的挂号行为构成要约，医方接受挂号构成一项承诺。此为医疗合同成立的一般情形。然而，在不用挂号的诊所，患者的求诊构成一项要约，医师同意给予诊治构成一项承诺，医疗合同就此成立。对于危重病人，《医疗机构管理条例》第31条规定，医疗机构应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，医疗机构应当及时转诊。这属于医疗机构强制缔约的问题。强制缔约与要约承诺属于不同的法律问题。强制缔约属于法定义务，排除当事人意思自治;要约承诺规则非强制的法定义务，仍以当事人意思自治为原则。不能将强制缔约混同于要约承诺规则。不仅在具有“准公共产品”的医疗服务领域，在具有某种“公共性”的商业服务领域(例如旅馆业)，业者除某些特定性情况外(如客满)，也负有强制缔约的义务(即旅馆业者不得拒绝要求入住的旅客)。但这并不等于说，业者标明的价目表就具有要约的法律性质。