社会医疗保险（医保）法律常识

　　1、什么是社会医疗保险制度？

　　所谓社会医疗保险制度，是指国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，在个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按照规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

　　2、社会医疗保险制度的作用是什么？

　　社会医疗保险制度的作用体现在以下几个方面：

　　（一）有利于提高劳动生产率，促进社会生产的发展。社会医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果；同时，医疗保险制度的建立和完善，又会反过来促进社会的进步和生产的发展。这主要表现在两个方面：一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面，医疗保险也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

　　（二）调节收入差别，体现社会公平性，医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费以调节收入差别，是政府的一种重要的收入再分配的手段。

　　（三）医疗保险制度维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，从而有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

　　（四）医疗保险制度是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险制度是社会互助共济的社会制度，它在参保人之间分担疾病费用风险，从而体现了“一方有难、八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。

　　（五）医疗保险制度是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

　　总之，建立和完善社会医疗保险制度，是建立建全社会主义市场经济体制的重要组成部分，对于深化改革、促进发展、保持稳定都具有重要的意义。

　　3、基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗制度有哪些区别？

　　从根本上讲，建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行的公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换。二者的根本区别在于：

　　（一）基本医疗保险制度变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。

　　（二）变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一。

　　（三）基本医疗保险制度变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济。

　　（四）基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合，建立以前没有的医、患、保三方制约机制。

　　4、职工基本医疗保险的覆盖范围如何？

　　职工基本医疗保险的覆盖范围十分广泛，适用所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。在这里，所有企业及其职工，按照我国各类企业的划分，具体包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业和港、澳、台投资企业以及外商投资企业及其职工。

　　由此可见，职工基本医疗保险的覆盖范围包括了城镇所有的用人单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业；既包括国有企业也包括非国有企业特别是“三资”企业和私营企业；既包括效益好的企业，也包括困难企业，是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的一种保险制度。

　　另外，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

　　5、如何确定基本医疗保险的服务范围和标准？

　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），国务院劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。

　　制定基本医疗保险服务范围及相应的支付标准，其目的是为了保证基本医疗保险基金的收支平衡，确定基金能够承付的医疗服务范围和标准有利于合理控制医疗费用的支出，使有限的医疗保险基金真正用于职工基本的医疗需求。这是以前公费医疗管理中的一项成功经验，也是国际上社会医疗保险的通常做法。