医院如何应对医疗事故

按照国务院2002年4月4日第351号文件令，我国的医疗事故技术鉴定工作从2002年9月1日起交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。这是一个尝试，医院如何认识和对待这一课题，做好医疗事故技术鉴定工作，大家都没有经验，需要认真研究探讨。经过一年的实践，从已鉴定过的88起案例中，我们认为医院应做好以下工作:

一、充分认识鉴定工作的重要

从现有案例的鉴定看，我们深深感到，患者及其家属对医疗事故技术鉴定工作相当重视，每次鉴定除患者及其家属参加外，大部分患者都聘请了律师，对鉴定会上陈述的内容和要答辩的问题都是经过深思熟虑、反复研究推敲过的“有力武器”，对提供给专家鉴定的材料都是经过认真细致研究论证的，有的陈述材料长达数万字,有的陈述材料列举出数十篇权威性的文章和著作，以充分证明自己的观点；还有的患者及家属的陈述词非常流畅，娓娓动听，很有感情；也有声泪俱下，带有浓厚感情色彩者。反观医院的陈述答辩，大部分医院做得很好，但也有部分医院，对医疗事故技术鉴定工作重视不够，在鉴定会上多半像参加学术讨论会一样，经治医师报告病历，科主任补充发言，机关干部表明态度，没有充分阐明自己的观点；还有的医院畏首畏尾，片面误认为因出现某些差错而不敢大胆正视专家和病人，未上战场先惧三分，致使医院处在极为不利的地位。

事实证明要做好医疗事故技术鉴定工作，首先要端正态度，摆正位置，提高认识。

一、要明确鉴定工作的目的、意义和作用。

第一、我们认为医患双方对医疗中的某些措施产生了不同的认识和看法，发生了争议和纠纷在所难免，医患双方提请鉴定，由医学专家作出客观公正的结论，为缓解医患矛盾提供了依据，为政府和法院进行裁决提出了证据，是维护医疗秩序，保障医疗安全的必要措施。不能把医疗事故技术鉴定工作仅仅看作打官司，更重要的是缓解人民内部矛盾，稳定社会秩序，保护易患双方的合法权益。因此，做好鉴定工作的首要作用是缓解医患矛盾、稳定社会秩序。这一点必须有充分的认识。

第二、“前车覆 ，后车诫”，“它山之石，可以攻玉”。从我们已鉴定过的医疗事故争议看，无论最后定为事故或非事故，都有很多、很生动、很现实的经验教训，有些案例就连行医几十年的老专家、老教授都见所未见、闻所未闻。有很多值得研究探讨的价值。只要我们认真总结这些经验教训对每一个从医者都是宝贵的财富，对照各医院的医疗工作都是一面镜子。是促进医学科学发展的重要措施。

二、要明确鉴定工作的法律性和严肃性

我国现行的法律形式体系，一是宪法，二是法律，三是行政法规，四是地方性法规，五是自治条例和单行条例，六是规章。其它还有特别行政区的法律、国际条约和国际惯例等。

医疗事故技术鉴定工作是根据国务院颁发的《医疗事故处理条例》进行的，属于行政法规的范畴，对上要服从和服务于人民代表大会及其常务会制定的各种法律，如宪法、民法、刑法、执业医师法、药品管理法．．．．．．．等。对下要统辖和制约卫生行政部门和业务单位制订的各种规章制度，操作常规、实施办法等。因此，医疗事故技术鉴定具有承上启下的法律作用。

三、要明确鉴定结论的排它性和权威性

最高人民法院1989年10月10日《关于对医疗事故争议案件人民法院是否受理的复函》中，明确指出：医疗事故技术鉴定委员会所做的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。病员及其家属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如果对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。如果当事人对卫生行政机关作出的医疗事故处理决定不服，依法向人民法院提起行政诉讼的，人民法院应当受理。

最高人民法院1995年6月14日《关于对当事人以卫生行政部门不履行职责为由提起行政诉讼人民法院应否受理的答复》中，明确指出：医疗事故鉴定委员会已做出不属于医疗事故的最终鉴定，卫生行政部门对医疗争议拒绝做出处理，当事人以不履行法定职责为由，依法向人民法院提起行政诉讼，人民法院应予受理。

最高人民法院2003年2月16日《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》中明确规定：“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定”。

对医疗事故的鉴定，不能由外行妄下结论，这不单是我国现行的法律规定，而且也是世界各国通行的作法。美国最高法院2003年通过了关于专家证言的新规定，他们认为，对于不是科学家和没有受过科学训练的法官来说，对专家学者提供的科学方法及相关结论作出是非判断是很困难的，特别是对科学本身还处于试验阶段或不确定的领域中发生的案件。美国法院认为审判的法官不应该颠倒专家的结论，除非他们的结论有明显的错误。

面对鉴定结论的排它性，我们在组织医疗事故鉴定时，完全采用公开、公平、公正的原则，以事实为根据，以法律为准绳，尊重事实，依法鉴定，其要求是极其严格的。

第一、 医学会组织专家鉴定组对医疗事故进行技术鉴定完全是按照国务院2002年第351号令进行的。

第二、 每例鉴定都是受法院、卫生局或医患双方共同委托进行的，按照法律程序和手续办理。

第三、 参与鉴定的专家都是本地区三级医院和司法鉴定部门推荐上来的、具有良好的业务素质和执业品德的副主任医师以上职称的专家学者，有的还是中国科学院院士、博士生导师、教授等，代表着本地区乃至全国的最高水平。

第四、 专家鉴定组进行鉴定时实行的是合议制，专家鉴定组的人数是单数，涉及主要学科的专家不少于专家组成员的二分之一，同时还有相关科系的专家参加，涉及死因和伤残等级鉴定者还要抽取法医参加。

第五、 每例鉴定都有５～７名专家参加，有时多达９人，这些专家都是医患双方认可的，是从专家库中随机抽取的。鉴定会的大部分时间都在3个小时以上，有的长达5-6小时。 [page]

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第六、 鉴定材料都提前７天送达专家手中，参与鉴定的专家都能认真仔细的阅读鉴定材料，并结合案例查找相关的文献资料，写出发言提纲。

由于认真细致的工作和全体专家的共同努力，因此绝大部分案例能够作到“科学公正，定性准确”，鉴定结论具有权威性、可靠性、排它性。

二、充分认识证据的重要

中华人民共和国《民事诉讼法》中规定：所谓证据，凡是能证明案件真实情况的一切事实都是证据。证据包括书证、物证、证人证言、当事人陈述、视听资料、检查、勘察笔录、鉴定结论、被告人供述和辩护等7类内容。作为证据，第一，必须是真实的、客观存在的事实；第二，必须和案件之间存在着内在联系；第三，要符合法律规定，其来源必须依法定程序采集，并要经过法定程序查证属实。我们在实践中深深体会到证据的重要。

一、证据决定结论

国务院颁发的《医疗事故处理条例》第三十一条规定：“专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书” 。《条例》还规定：“医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”。

医疗事故鉴定的原则是尊重事实，依法鉴定，所谓事实即是真实的病情，诊疗过程等，对待这些专业的、科学性很强的问题，通常患方掌握的材料很少，大部分材料都由医务人员掌握。因此，医院如能提供大量的、真实的证据，不单决定着案例鉴定的结果，而且也能使患方产生信服的感觉，在实际工作中经常遇到患方见医方不能提供有效的证据而纠缠不清或乘机索赔，而一旦医疗机构拿出强有力的证据，不单是对鉴定结果有利，而且在一定程度上也能说服患方、缓解医患矛盾，便于医患双方达成协议谅解和司法、卫生行政部门的调解。

现举一个例子：

例一：2岁女孩，高烧、咳嗽，初诊为：“上呼吸道感染“，医院立即输液，50分钟后死亡。家属在悲痛中状告医院，诉医院服务不善，诊断治疗有误，要求赔偿。

医院出具三个证据：一是某权威机对死者用药的测试，证明医疗用药和输液不存在任何过失和责任；二是尸检报告，证明患者在脑部和肺部都有病变，而且脑部病变接近生命中枢，故造成猝死，死因不是医疗的过失，而是病情的发展；三是患者到医院的就诊时间短，受医学科学的限制，医院难以在短时间内全面准确的诊断出各种疑难杂症。经鉴定不属于医疗事故，法院驳回原告的诉讼请求。

二、具有定案根据和证明效力的证据最重要

第一、病历的书写、保管、封存一定要按《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》办。第二、用于病人的液体、血液、药品、器械等引起不良后果的，一定要在医患双方在场的情况下进行封存和启封，并由权威机构进行检验和鉴定，由权威机构出具检验证明。第三、要大力提倡收集整理客观的、形象的、原始的资料积累，如尸体解剖、病理切片、手术照片、伤情照片、大体标本，X光片、CT片各种检验检查的原始记录等。这些不单是教学、科研的宝贵资料，亦是医疗事故鉴定中最有说服力的证据。特别是尸体解剖，有了尸解的材料，不单是对技术鉴定有好处，而且对双方的协商和法院的调解都很有裨益，应大力提倡。大体标本和伤情照片的保存也很重要，我们曾遇到三例医疗事故争议的鉴定，因医院带来了切除的标本和手术前后的有关照片，专家们一目了然，再结合病历和医患双方的陈述，很容易统一思想，形成一致的结论。

三、多举旁证材料

医疗事故争议发生在医院，各种资料和证据绝大部分在医院保存，医院聚集着大量的医学人才，因此，医院可以充分利用自身的优势，多举旁证材料，以抗辩患方的诉讼，从而减轻或免除医疗责任 。

第一、关注患方意见，进行反证的阐述。按照《医疗事故技鉴定暂行办法》的规定：双方当事人在规定的时间内分别陈述自己的意见和理由，陈述顺序先患方后医方。患方应说明在医疗机构接受某种治疗，并出现损害后果。医方如无进行此种治疗，患方可能是在院外或其他医疗机构进行的诊疗，医院完全不负责任。如果是在医院进行的诊疗，能够证明这种诊疗完全是按法律法规、诊疗常规进行的，诊疗行为和损害后果之间无因果关系，医院也可以免责。

第二、强调医疗行为的高科技性，高风险性和个体差异的特殊性。世界上没有绝对没有损伤的医疗措施，是药三分毒，打针注射还要穿破皮肤肌肉，何况颅脑手术、胸腹手术和一些复杂的现代治疗，难免会有副作用。医疗就像一把双刃剑，在切除各种病灶的同时必然要损伤一部分正常组织。任何疾病的发生发展都有一个过程，很多疾病的典型症状是在发展到一定的时期才出现的，发病初期并不典型。过去大家公认的金标准—病理切片，现在看来还有20%的灰色地带。因此，我们不可能要求每个医务人员都是专家，都有一双“火眼真金”。即使专家也有疏忽和失误的时候，俗话说：老虎也有打盹的时候，吃饭也可能咬住舌头，更何况现代医学的有限与无奈。朋友亲戚之间需要友谊、谅解和支持。医患之间更需要这种情谊。

第三、强调医疗机构、医务人员和医疗行为的合法性。对照国家和部门颁布的各种文件、法律法规、条例制度、操作常规和文献报导，药品、器械的说明等，只要有助于减轻医院责任的都可以拿来作证明，实际工作中有时遇到因药品、器械质量不好而给患者增加了不应有的痛苦；还有的是按厂家说明书执行，造成不良反应，自然就减轻或免除了医院的责任。

第四、强调患方的错误。如患者不请假私自外出，不按规定服药治疗，不接受检查，不按时缴纳医疗费（紧急抢救除外）个别人无理取闹影响正常医疗工作等。凡是患方的责任都要一一列举，并例行相应的签字手续，举出人证物证的相关材料，需要抗辩的理由毫不客气地拿到鉴定会上进行讨论，这不是推卸责任，而是为了客观公正地得出正确结论。

第五、多引证各类权威性的书刊和相关的法律法规，对很多问题的解释应当从机理上、从疾病的发生、发展和转归上，从药物的性能、功效和副作用上，从事物的两种性上，从医学的发展和未知数上等等……各个方面说明自己的观点。只有认真细致的准备材料，用最有力的证据从各方面申诉自己的辩词，才有利鉴定，才能从被动中转化为主动，从不利中转化为有利。才能赢得技术鉴定的胜利。 [page]

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第六：关于举证责任的问题。按照我国“民事诉讼法”第六章的规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。既谁主张谁举证。但在2001年12月6日最高人民法院审判委员会第1201次会议上通过的司法规定中，其中有一款“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，即不存在医疗过错承担举证责任”。这就是我们平时所说的举证责任倒置或者叫举证责任分配、举证责任置换。这种置换就要求医疗机构根据医疗行为进行不是事故的举证，以证明自身无过错，医疗行为与损害后果之间无直接因果关系，用过错推定原则回到无过错原则，为医院的无过错推论提供了机会。证明医疗机构及其医务人员在医疗活动中未违反卫生法规、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范等，以证明病人的损伤与医疗行为无关，证明损害与医疗行为无关，行为与损害无因果关系，就能免除医院应承担的责任，也可以说是免责推论。

这里要研究讨论的问题是如何对待举证责任倒置的问题，以作者只见，目前虽有很多抱怨，但近期内难以改变，其理由：一是，保护弱势群体是世界法律历来的一贯做法，并非我国所独有。目前，美国、德国、日本等发达的资本主义国家在医疗诉讼中基本上都是采用举证责任转换，都是由医方提出证据，证明自己无过错而不能构成医疗事故。因为病人不能掌握全部资料，大部分病人还缺乏医学知识，有时病人还处于昏迷和麻醉状态，因此全部要病人举证及不合情理也不合法律。二是，最高人民法院在同一文件中不仅要求医疗诉讼实行举证责任倒置，而且在其他7个方面（共计8个问题）都是实行的举证责任倒置，如新产品制造、高危险作业致人伤害、饲养动物致人伤害…。这些问题都需要观察、实践一个阶段后再作统一考虑，作为十三亿人口大国，作为中华人民共和国最高人民法院，不可能对自己新颁布的法令今年发布明年就改；改不改还在两可，不可能马上就改。三是，我国1986年颁布的《民法通则》中也明确提出某些侵权民事责任适用举证责任倒置，如国家机关或国家机关工作人员执行职务中的侵权、医疗机构对医疗活动不存在过错及医疗行为与损害结果之间没有因果关系，负有举证责任。

从上述诸问题中可以得出明确的结论：医疗机构在医疗事故技术鉴定中的主要工作是找到足够真实的证据，证明病人的身体受损害和医疗机构的医疗行为无因果关系。这不会妨碍医学发展，而且更能促进医院的发展，严格要求自己，妥善的保管好各种资料，更科学地举出免除责任的证据。

三、充分做好鉴定准备

为了做好鉴定中的应诉工作，鉴定前的充分准备是必不可少的。从已鉴定过的病例看，准备好和准备不好大不一样。如某医院在对一名宫颈癌患者的应诉中，在区医学会鉴定时，医院认为病人在家自缢身亡，和医院根本没有关系，因此鉴定前医院基本未作准备，鉴定中虽然未鉴定为事故，但因参加鉴定会的医方代表对病情及治疗过程不够熟悉，对专家提出的问题未能给与满意回答，使鉴定专家、到会律师、患者家属很不满意，被新闻媒体在全国范围内炒得沸沸扬扬。到市医学会鉴定后，该医院又重新作了调查准备，鉴定会上把相关的问题都作了详细和准确的说明，并且找到了为医院免责的关键证据，完全改变了原来的看法。使到会的绝大部分人员都比较满意，加之其它一些工作，平息了这场风波。此种案例还有一些，都是说明鉴定前必须做好充分的准备。根据我们的体会，下列准备尤为重要：

第一，接到诉讼通知后，一定要立即通知当事人和有关科室，认真仔细的回忆该病例诊治的详细情况和每一个细节，先从最基本的原始情况入手，把情况搞准搞细；

第二，组成专题小组，查找和研究原始病例以及相关科室的检查、治疗记录，核对医院内各科室间的原始资料。这些都是最有力的证据，而且是具有排它性的任何人都无法推翻的证据，因此一定要扎实、准确、牢靠。

第三，专题小组要结合自身的回顾，熟读原始病例和各种原始材料，在此基础上，进行分析研究。研究中有两个问题特别提醒大家：一是进行模拟性的鉴定，专题小组自身从不同的侧面和不同的角度提出问题，由陈述人进行答辩，促使陈述人把问题想得更周全更全面，并锻炼其应变能力；二是进行必要的会诊，请相关科室有经验的科主任、高年资主任医师，一起讨论会诊，能发现很多问题。我们鉴定中有几起案例都是医院准备中未发现的问题，而被我们的鉴定专家解决了。如一例肺部感染的患者在东北某城市辗转三家医院均未明确诊断，因病情逐渐进展，前来北京会诊，十天内明确诊断，经治疗痊愈出院。但因患者年龄偏大—76岁，而又有先天性前房角狭窄，在肺部活检后诱发青光眼。故病人对医院有些不理解，坚持认为青光眼的发生是医院造成的，为此诉诸法律，要求鉴定。经本例患者的市级专家鉴定组反复查阅病历，根据麻醉科医生术前查房记录记载，患者明确否认青光眼病史，所以麻醉医生在诱导麻醉时用阿托品无错误，而诱发青光眼与患者个人体质有关，医院毫无责任。但在鉴定中该院外科医生坚持说病人术前就有青光眼。如果按照外科医师的说法，术前病人有青光眼，麻醉医生用阿托品作诱导麻醉肯定是原则性错误，肯定要定成事故，这就是医院没有认真研究病历的结果，没有请该院的眼科专家和麻醉科专家参加鉴定前的医院准备会，因此把“是”说成非，把“非”说成是，把本来不是事故的病例，自己硬往事故上拉。还有一例患支气管粘膜下结核的病人，因造成支气管阻塞，肺不张而诉诸法律，理由是医院在治疗肺结核时用药时间未达到规定的标准。鉴定中，到会专家集体阅读了病人的全部影像学资料，发现病人的肺不张不是在停药后而是在治疗中。X光片和CT片显示，在治疗的第二个月就已经发生了明显的肺不张。根据鉴定专家的临床经验，有的支气管粘膜结核在发病后一个月就会造成支气管狭窄。此病例，如果医院早期会诊研究，给病人一个明确合理的答复，医患争议不会拖延几年，也不会诉诸法律。

第四，查找相关的文献资料，特别是权威性的著作和规定，如药典、法典、常规等……。从文献资料中找根据，为免去和减轻自己的责任进行辩解。有些问题还可以从国际、国内的最新发展中找出理由和根据。 [page]

第五，必要的访问和请教，让更多的人为我们出主意想办法。有些问题不单请教医学专家，还可以请教法律专家。对照我国现行的法律规定和现代医学科学的进展，会找出更强有力的诉讼证词。

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第六，整理出有说服力的证言证词和必要的说明，参考附件等。这些材料要反复研究，要和最原始的病案资料相对照，要经过领导的审阅和修改，要避免漏洞和违法违规的语言词句，要符合法律规定，更要符合客观事实。

我们认为上述的准备工作都是很重要的，都是不可缺少的。我们做这些工作不是为了搪塞病人，应付鉴定，而是为了更准确、更全面、更科学的研究分析问题，从中找出事实的真相，做出正确的判断，为客观的处理医患纠纷提出依据，同时也为提高医疗质量，发展科学技术提供资料和数据。

四、客观辩证的对待医疗事故

这里要特别强调一个问题，就是要客观的、辩证的对待医疗事故，我们反对医疗事故，要千方百计地积极的预防医疗事故，使其不发生或少发生。但是一旦发生了就要正确对待、正确处理、实事求是地分析、研究、探讨事故发生的原因，从中找出应吸取的经验教训和责任人。对医疗事故责任者及其相关科室该批评教育者一定要批评教育，该追究责任者一定要追究责任，但千万不能一棍子打死，不要牵连打击面太大，不要否定一切，该保护者一定要保护，该开脱者一定要开脱；有些事故领导上要承担一定的责任，对下属才能有更好的教育意义。因偶尔的一次事故而否定某个人和有关科室，乃至全院的成绩是完全不对的，功是功、过是过，功过分明才是一个好的领导者。世界上没有常胜将军，也没有不出差错和误诊误治的医学专家。据作者了解，世界上最发达的资本主义国家其事故率远远高于我国。我国的多数知名医学家在长期的行医过程中都遇到过难以预测的病人和病情，正是这些特殊的病例加之本人的勤奋努力才造就了他们成名成家。吃一堑长一智，世界上所有的医学家没有一个是在平庸的行医中学到了疑难杂症的诊断和治疗技术的，没有一个是未经任何风险而开展多项国内外先进技术的。作者认为，有些事故常常发生在工作比较积极、思想比较活跃、开展新业务新技术比较好的个人和科室。这时，如果不加以保护，可能葬送一个人的前途，也可能挫伤全科室的积极性，所以对待医疗事故要客观、全面地分析，要总结吸取有益的经验教训，要避免和防止副作用。用辩证唯物主义的观点看待医疗事故。坏事里有好事，坏事可以转变为好事，“塞翁失马，安知非福”。正确对待医疗事故，能够更好的发展医学科学，并能客观的鉴定和处理医疗事故。否则，大家都抱着躲避和恐慌的心理就不能客观的鉴定医疗事故，更无法发展医学事业，甚至可能造成医务人员的墨守陈规、裹足不前，给我国医学事业的发展带来极大的危害。

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