医疗事故中的病历封存

　　导读：病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。为防止医疗机构伪造、涂改、隐匿或销毁病史资料，患方应到医疗机构将可以复制的病历资料予以复制，由医疗机构加盖病史复印专用章；然后再要求予以封存病历；封存后在封条骑缝处签名或盖章并写明封存日期。

　　一、病历封存的内容

　　根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗纠纷后，以下部分病历(主观病历)应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

　　1、病程记录，是指继住院病历(又称为入院病历、入院记录、入院志或住院志)之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括首次病程记录、转科或手术之后的病程记录、交班、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录以及没有单页会诊单的会诊意见等，什么叫非法行医 。往往是管床的住院医师书写；

　　2、上级医师查房记录，也记录在病程记录中，包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录，甚至还有医院领导的查房记录；

　　3、会诊记录，往往有专页单独记录，即治疗科室邀请本院或外院有关科室医师进行会诊的记录，记载名称不一，有的称为会诊记录，有的称为会诊单，没有专页单独记录的会诊意见即记录在病程记录中；

　　4、疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，可以记载在病程记录中，也可是专页；

　　5、死亡病例讨论记录，是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，有专页单独记录。

　　二、封存病历的程序

　　(一)封存患者病历前的应急预案及程序

　　（1）应急预案

　　1.当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失；

　　2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录；

　　3.备齐所有有关患者的病历资料；

　　4.迅速与科领导、医务处(晚间及节假日与院总值班)联系。

　　（2）程序

　　患者及家属要求封存病历 → 保管好病历 → 及时准确记录 →备齐病历资料 → 迅速与医务处或总值班联系

　　(二)关于封存患者病历的应急预案及程序

　　（1）应急预案

　　1.发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请；

　　2. 科室向医务处(夜间向总值班)报告；

　　3. 医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者考试，大收集整理的主观部分的复印件。并收取工本费每张0.2元；

　　4. 主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等；

　　5. 封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处；

　　6. 如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。

　　（2）程序

　　提出申请 → 向医务处或总值班报告 → 双方共同在场时现场封存复印件 → 医务处保管 → 抢救病历6小时内补齐

　　(三)关于封存反应标本的应急预案及程序

　　（1）应急预案

　　1.患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径；

　　2.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处(夜间向总值班)报告。同时由护士长报告护理部；

　　3.科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存；

　　4.封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间；

　　5.封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处；

　　6.需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；

　　7.双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定；

　　8.对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场；

　　9.疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。

　　历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

　　复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章，封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。

　　如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。

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