右眼失明司法部鉴定

　　司鉴中心[2002]活鉴字第634号委托机关：陕西省汉中市人民检察院

　　审查事由：1.汉中甲医院、汉中乙医院、第四军医大学唐都医院对雷某的治疗中使用激素(包括适应症、使用剂量和方法等)是否正确

　　2.雷某发生感染以后，汉中乙医院、第四军医大学唐都医院所采取的抗感染治疗是否得当

　　3.雷某自身的机体因素与感染有关因果关系

　　送审材料：委托书壹份，病史复印件叁册，其他案件材料复印件壹册

　　送审日期：2002年7月3日

　　被审查人：雷某，男性，21岁

　　一、案情摘要

　　据委托机关的委托书摘要：雷某幼年曾患乙型肝炎，经治疗肝功基本正常。1990年病情反复，1997年7月再度出现肝炎症状，同年8月14日到汉中甲医院住院，自16日开始使用皮质激素，至31日病情加重。汉中乙医院检查后认为激素对雷某不是适应症，予逐渐减量拟停药。在激素减量这段时间内，雷某病情急剧恶化，考虑减停激素存在危险，故又加有激素，待病情稍稳定，激素减量到一定程度后，于10月16日因肺部感染转至第四军医大学唐都医院治疗。在唐都医院住院期间雷某又被诊断为-内多发脓肿、肺脓疡、肾脓肿等，并接受相应的(包括手术等)治疗。现雷某病情稳定，能下地活动，生命体征平稳，但右眼已盲目。

　　二、病史摘要

　　1、据汉中甲医院住院病史(住院号4524)复印件摘录：

　　住院日期：1997年8月14日—9月4日。

　　入院诊断：慢性乙型肝炎。

　　出院诊断：乙型病毒性肝炎，慢性活动型;肝炎后肝硬化;继发性胆囊炎;亚急性肝坏死。

　　住院经过：患者在幼年感染乙型肝炎，住院治疗后出院。出院后间断服用保肝药物并定期复查肝功未见异常。七年前又出现疲乏、呕吐、巩膜黄染等症状，曾在中医院治疗。今年七月不明原因的情况下，上述症状复发并进行性加重，再次到中医院治疗，诊为“1.慢活肝;2.阻塞性黄疸，继发性胆囊炎;3.急性病毒黄疸性肝炎”。住院治疗症状稍减轻。为进一步治疗，现转住我院。入院时查体：神志清，精神可，全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹轻度压痛，肝触诊不满意，脾肋下未及，双肾区无叩痛。实验室检查示：总胆红素31.5umol/L。入院后除肝炎治疗药物以外，自8月16日起至20日止每日使用地塞米松针剂10mg加入静滴，21日至24日每日使用地塞米松针剂5mg加入静脉滴注，25日至29日未用地塞米松，30日起再次每日使用地塞米松10 mg加入静滴。虽经治疗，患者皮肤粘膜仍发黄，同意其要求自动出院。

　　2、据汉中乙医院住院病史复印件摘录：

　　住院日期：1997年9月2日—10月16日。

　　入院诊断：慢性重症肝炎。

　　住院经过：仍持续高并黄疸，病情危重。查体：精神尚可，皮肤粘膜高度黄染，轻度肝掌，肢体及前胸皮肤密集紫红色疹子，触诊右上腹轻度疼痛，肝肋下未及，剑突下2cm，墨菲氏征(+)，脾肋下未及，肝轻度叩痛，腹水征阴性。查血总胆红素169.6umol/L当时考虑因病情重，激素无法马上停，待病情稳定后减量。除其他治疗外，自9月2日至4日每日用地塞米松10 mg静滴，生5日起至8日每日用每日用地塞米松7 mg，9日用地塞米松5mg，但患者精神差，黄疸仍深，8日查血总胆红素385umol/L，考虑与激素减量有关，故于10日起又每日用地塞米松10 mg。至9月24日黄疸减轻，精神转好，血总胆红素为230 umol/L，即将地塞米松减量为每日8 mg。至10月5日，胸片提示肺部感染，腹痛加重，血总胆红素为151.6umol/L，出现蛋白倒置，予地塞米松减量至每日5mg，另加先锋V号4g抗感染。7日诉双膝痛，咳嗽加重伴大量脓痰，视力减退，即改用菌必治每日2g抗炎。9日CT提示左下肺异常，考虑肺脓疡，每日加用环丙沙星200mL加强抗炎，另用甲硝唑、鱼腥草等药物。15日体温38—39ºC，病情危重，嗜睡状，胸痛，眼痒，右眼球结膜充血，散在出血斑，但肝病较稳定，予复达欣治疗。16日转西安治疗。

　　3、据第四军医大学唐都医院住院病史(住院号270581)复印件摘录：

　　住院日期：1997年10月16日—1998年1月25日。

　　入院诊断：1、病毒性肝炎，乙型，慢性，重型;2、肺结核。

　　出院诊断：1.-内多发脓肿;2.乙型病毒性肝炎(慢性);3.肺脓疡(左肺);4.肾脓疡(左肾);5.右眼虹膜睫状体后遗症;6.脾梗塞。

　　住院经过：因全身血液播散败血症致肺脓疡入院，住传染科治疗，并调整抗菌素，加用万古霉素，疗效较好，肺脓疡吸收好转，但出现三次癫痫大发作并感头痛，行CT示-内多发脓肿，于1997年11月18日转入神经外科，于12月16日行右颞侧脓肿切除，术后短期大剂量抗菌素治疗，效果较好。后复查肺脓疡和肾脓肿也基本吸收好转，但发现脾脏可见多个小的低密度病灶，考虑脾梗塞，未予特殊处理。于1998年1月16日在立体定向下行左额极大脓肿灶穿剌冲洗术，术后患者恢复快，21日复查术区脓肿灶消失，其余散在多发脓肿灶基本消失。出院时情况：一般情况及精神饮食良好，能下地活动，生命体征平稳，除右眼球趋于萎缩、视力障碍以外，余未见异常。

　　三、书证摘要

　　1、据陕西省汉中市汉台区医疗事故技术鉴定委员会1998年9月7日“关于雷某医疗纠纷鉴定结论书”[汉台医鉴字(1998)01号]复印件摘录：

　　(1)激素并非肝炎治疗绝对禁忌症，但近年多数人认为以不用为好;(2)少部分重症肝炎可以引起脓毒败血症;(3)激素累计使用时间过长、剂量过大与脓毒败血症发生、发展有一定关系。

　　2、据陕西省高级人民法院1999年2月9日法医学文证审查意见书[陕高法司技鉴(1999)007号]复印件摘录：[page]

　　雷某系患慢性乙型肝炎，在汉中甲医院和汉中市传染医院住院治疗期间，长期、大剂量使用地塞米松，造成机体免疫功能障碍，发生感染，形成多发性转移性脓肿。目前雷某右眼盲，属七级残。

　　3、据陕西省汉中市医疗事故技术鉴定委员会1999年7月19日“关于雷某医疗纠纷的鉴定意见”[汉市医鉴发(1999)14号]复印件摘录：

　　市医院使用地塞米松是轻率的;市传染病医院继续使用地塞米松是治疗的需要，但使用量较大、时间长，对可能后果重视不够，预防、发现和处理感染的措施不力，观察病情不够仔细、全面;雷某出现的多发性转移性脓肿、左(应为“右”)眼失明等严重后果，是由于大量、长期使用激素所致。结论：市医院、市传染病医院对雷某的诊治构成二级医疗技术事故，市医院负主要责任，市传染病医院负次要责任。

　　4、据陕西省医疗事故技术鉴定委员会1999年11月29日“关于雷某医疗事故的鉴定结论”[陕医鉴发(1999)019号]复印件摘录：

　　汉中市医院使用激素缺乏公认指征，且用量过大，汉中乙医院激素使用量仍过大，且时间长，未能果断撤停，对脓毒血症处置不得力，对转移性眼炎未能日期发现、及时处置，致右眼失明。结论：该例构成二级甲等医疗技术事故，汉中乙医院负主要责任，汉中市医院负次要责任。

　　5、据陕西省汉中市中级人民法院2000年4月26日，“雷某伤情鉴定书”[汉中法(2000)鉴字第34号]复印件摘录：

　　雷某因二级甲等医疗技术事故致脓毒败血症，多发性脓肿，转移性眼炎、右眼失明是存在的;现存在明显后遗症，对其智力有严重影响……其伤残属(相当于道路交通事故)二级(伤残)。

　　四、分析说明与书审意见

　　根据委托机关提供的案情和病史材料，并结合有关专家会诊意见，综合分析说明并作出如下书证审查意见：

　　1、糖皮质激素用于治疗病毒性肝炎曾经是一个研究的热点，被认为是一种可以缩短病程、缓解症状、减轻黄疸的方法。但是，随着医学科学的不断发展，对病毒性肝炎病因和发病机制有了新的认识，大量的实验研究和临床研究业已证明，激素虽然有表面上的效果，但并不能有效地缩短病程，反而可能促进病毒复制，且一旦使用以后撤停困难，远期疗效不佳，容易复发，并存在激素本身容易导致感染，消化道出血等并发症的风险。有文献报道，激素使用组与对照组相比，随访期内其死亡率和致残率较高。因此，自二十一世纪八十年代以来，欧美主要先进国家的专家都已一致认为，除非在合并自身免疫性肝炎时，糖皮质激素对病毒性肝炎的治疗不仅无效，而且有害，不宜应用。近年以来，国内的大多数专家也已接受此观点。

　　2、就本案而言，被审查人雷某系慢性活动型乙型病毒性肝炎患者，症状反复发作，本次发病以后，病情特殊且严重，存在治疗困难、预后不佳的可能。其在汉中甲医院就诊时，医院对其诊断是正确的，并进行了相关的针对性检查和治疗。但是，入院后不久即开始使用地塞米松(一种糖皮质激素)，是不妥当的，违反了大多数专业人士都已认同的学术观点。由于糖皮质激素的应用，使得在原有肝病的基础上，机体免疫力进一步降低，可以使肝炎本身迁延反复，也可以促发身体其他部位的感染。事实上，雷某在此后发生了-内、眼部、肺部等多处感染，造成了严重的后果。我们认为，上述后果与其本身病变严重程度有关，也与糖皮质激素的应用有关。

　　3、被审查人雷某在转入汉中乙医院治疗以后，医院曾对激素减量并拟停药，但出现了病情加重等不良反应。我们认为，这与病毒性肝炎一旦使用激素治疗以后若撤停药物则相当困难并存在使病情加重等危险有关。因此，我们认为，汉中乙医院在激素使用的问题上，已经认识到了问题的严重性，但因为病情特殊而不得已继续使用，在这一点上，其并不存在明显过错。但是，根据现有材料分析，雷某在该院住院期间，发生了严重的多脏器感染，此一情况的发生，在与激素应用有关的同时，也不能排除与该医院诊疗不够准确、及时存在一定的因果关系。其后，雷某在第四军医大学唐都医院住院治疗期间，虽然唐都医院给予了积极的治疗，并挽回了病人的生命，但由于先期病情严重，仍遗留了不良的后果。据现有材料分析认为，唐都医院在对雷某的诊疗措施是不存在明显过错的。

　　综上所述，导致被审查人雷某目前不良后果的原因包括：其本身所患的肝炎疾病病情的复杂性、严重性，汉中甲医院在医疗过程中存在的过错以及汉中乙医院在医疗过程中存在的不足。其中，汉中甲医院医疗过错的责任程度可评定为百分之五十;汉中乙医院医疗不足的责任程度可评定为百分这二十五。