减少药物损害须突破

　　“据世界卫生组织统计，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药。”日前，在由北京中青年药师沙龙、《中国药物经济学》杂志社联合举办的“医疗保险、药师与合理用药研讨会”上，首都医科大学附属北京天坛医院药剂科主任赵教授再次提醒参会药师关注合理用药问题，并指出我国目前仍存在三个不合理用药的“重灾区”。

　　“重灾区”之一：抗菌药滥用突出

　　我国是抗菌药物的生产大国，也是使用大国，然而，我国抗菌药物使用过度的问题相当严重。卫生部《医院感染管理规范》中规定：医院抗感染药物应用率力争控制在50%以下。而按WHO的标准：抗菌药物的平均使用率为20%~26.8%。目前，欧美发达国家抗菌药物的使用率仅为10%;对比之下，我国三级医院在20%~30%以上，基层医院甚至达到50%。“一个小小的感冒，95%的患者都使用过抗菌药物来治疗!”赵教授由此感慨。

　　他谈到，目前，我国抗菌药物不合理应用存在的问题包括：起点过高、越线用药、选药不当，如某些基层医院都在使用三代或四代头孢类抗菌药;抗菌药物使用过度集中，主要集中几个类别，如头孢菌素类、喹诺酮类药物;随意调整用药剂量，频繁更换品种;预防手术感染首次给药时间、给药间隔、给药途径和用药疗程不当的问题也较为突出;注射用药频率过高。

　　不合理使用抗菌药物的人群，突出表现在老年(70岁以上)、多脏器病变(3个以上)、器官移植、癌症术后复发、复杂疑难病症的患者。而对这些高危人群不合理地使用抗菌药物，势必会造成大量药品不良反应的发生，甚至死亡。赵教授提醒：“据统计，国内每年有20万人死于药品不良反应，其中约40%死于抗菌药物的滥用。”

　　此外，滥用抗菌药物的另一个严重后果是导致细菌耐药日益突出。赵教授强调：“我国细菌耐药的严重程度已经位居世界前列。”2006年6月正式成立的卫生部全国细菌耐药监测网的监测结果表明：许多细菌对临床常用抗菌药物的耐药现象严重，如2007年大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率高达71.3%，肺炎克雷伯菌、志贺菌对头孢唑啉的耐药率超过50%。而随着国际交流的日益频繁，在不少国际会议上，我国成为被指责的对象。声讨的原因是：由于我国抗菌药物的滥用，使得耐药菌易被传播到国外而造成他国的细菌耐药。

　　赵教授说：“细菌产生耐药性和耐药菌感染流行的严重后果，将使临床治疗更为困难，甚至造成无药可用的可怕局面。”因此，加强细菌耐药研究，合理应用抗菌药物，以减少细菌耐药的任务就相当迫切。

　　“重灾区”之二：注射剂使用过度

　　目前，注射剂在我国的使用处于自由状态。据统计，农村有些地方使用率达75.6%;北京10家三级甲等医院10%的门诊处方含有注射剂。相比而言，发达国家的使用率则在4%以下。注射药物使用频率过高，混合注射配伍不当，不安全注射，没有明确的适应证，注射剂用于口服，中药注射剂不合理使用等，都是我国注射剂使用中存在的不合理现象。赵教授表示，对一些普通感冒、轻度的腹泻等输液，并没有明确的适应证，完全没有必要，既浪费了药物资源，又给患者平添痛苦，还增加了医护人员的工作量。

　　与此同时，他还强调，静脉注射给药时药物直接进入血液，虽在治疗方面有其特定的优势，但其渗透压、药物微粒等诱发不良反应的因素也多于其他给药途径，有可能导致严重药品不良反应的发生。据湖北省药品不良反应监测中心公布的2008年不良反应报告显示，2008年该省报告不良反应首次突破万例，达到11089例，其中因静脉给药(俗称输液、打吊针)引起的为8626例，占报告总数的七成以上。200例严重不良反应中，涉及静脉给药的达142例，其中20人死亡。报告显示，从不良反应的给药途径看，静脉给药居首位。因此，合理选择给药途径，慎重选择静脉给药不仅要引起医务人员重视，也要在公众中形成共识。

　　针对目前注射剂过度使用的问题，世界卫生组织提出“安全和适当使用注射的国家战略”——改变患者和卫生保健工作者的认识和行为，减少过多使用注射和实现安全注射;使用安全注射所必需的器具和药品，杜绝再次使用未经消毒的注射器和针头;规范尖锐废弃物的管理。

　　赵教授介绍，要做到合理使用注射剂，必须遵循以下几个“老生常谈”又不得不谈的指导原则：注射剂均应视为处方药，患者使用注射剂须持有医生处方;凡是口服可以收到效果的就不要注射;在不同途径的选择上，能够肌肉注射的就不静脉注射;必须注射的应尽可能减少注射次数，应积极采用序贯疗法;应严格掌握注射剂量和疗程，抗菌药使用至少3天无效，才可考虑停药或换药;应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不良反应和配伍禁忌的出现。

　　“重灾区”之三：忽视配伍禁忌

　　药物相互作用虽然有多种表现，但其结果只有两种可能，作用(毒性)加强或作用(毒性)减弱。临床上多药联用时，应力求避免因产生药物相互作用而导致其中某药的毒性加大或疗效降低，做到合并用药带来增效或减毒的良好效果。赵教授给记者举了几个例子：万古霉素与呋塞米合用可增加肾脏毒性，四环素、氟喹诺酮类药物遇含Ca2+、Mg2+、Fe2+、Al3+、Bi3+的药物，容易形成络合物，影响其吸收，使血药浓度下降，导致治疗失败。

　　赵教授表示，目前市场上的许多药品都是复方制剂，临床上为达标治疗多药合用也非常普遍，因此导致药物相互作用的问题相当突出。有些地方门诊患者中，服6种或以上药物的占37%;住院患者中，服用超过6种药物的达62.2%。

　　国外有报道表明：当合并用药品种数为2~5种、6~10种、11~15种、16~20种时，不良反应的发生率可分别达4%、10%、28%、64%。国内也有报道，当合并用药品种数为2~3种、4~6种、7~10种时，不良反应的发生率为1.8%～2.7%、3.8%～6.1%、7.3%～8.3%。

　　赵教授说：“在我国，中药注射剂联合用药引起的不良反应多，而且情况较为严重，更应引起警惕。”记者也发现，国家药品不良反应监测中心在今年发布的21期和22期《药品不良反应信息通报》称：清开灵注射剂死亡病例报告分析显示，81%的患者存在合并用药情况，8%存在多种药品混合静脉滴注的情况;合并用药品种在1~6种之间;双黄连注射剂死亡病例报告分析显示，80%的患者有合并用药，多数合并使用了1~4种的注射剂。正如国家药品不良反应监测中心主任金少鸿教授所称——目前在国内基层某些医院，中药注射剂仿佛成了“百搭”药物，如对感冒患者，常用的治疗方案就是1(静脉给抗菌药)+3(静脉给中药注射剂)、2(静脉给抗病毒药物)+3、1+2+3方案的组合。[page]

　　赵教授的幻灯片中还给出了一个案例：52岁男性，经4位医师依据不同病情共处方8种药：对乙酰氨基酚、西咪替丁、可待因、红霉素、布洛芬、美托洛尔、帕罗西汀及替沃噻吨。其中，有4种药物发生严重的药物相互作用：可待因为药物前体，经CYP2D6转化为吗啡后具有镇痛作用;美托洛尔、帕罗西汀代谢与CYP2D6有关，而治疗量帕罗西汀又可抑制CYP2D6;红霉素为CYP3A4抑制剂，可增加帕罗西汀血药浓度，形成恶性循环的药物相互作用。结果是：可待因无效;血压急剧下降;心脏变力和变时作用减少;患者原有的抑郁症恶化，成为“抑郁综合征”。

　　鉴于药物复杂的相互作用，赵呼吁，我们的临床医生和药师，在面对“多用药”时，就要做到“多考虑”，以做到合理使用，避免不良反应的发生和危害。

　　ADR课堂

　　问：为什么要警惕新上市药品的不良反应?

　　答：药品不良反应难于预测。而且新药上市前临床试验的样本量有限(500~3000人)，病种单一，多数情况下排除特殊人群(老人、孕妇和儿童)，因此一些罕见不良反应、迟发性反应、发生于特殊人群的不良反应难于发现。有些问题必须在大面积使用后方能发现。因此，应警惕药品不良反应，尤其应警惕新上市药品的不良反应。