医疗事故死亡赔偿协议怎么写?以下找法网小编给大家带来的一篇范本可以给大家一定的帮助,大家看完以后就会对此有所了解。
医疗事故死亡赔偿协议书
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
年龄:
性别:
籍贯:
住 址:
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故原因:
四、 赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
11、精神损害抚慰金:元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)
合计:元
五、 赔偿款给付时间:
六、 违约责任:
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理:
3、 其他事项:
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期: 年 月 日
日期: 年 月 日
见证人:
日期: 年 月 日
注:具体条款根据不同情况可以增减。
以上就是医疗事故死亡赔偿协议怎么写的相关内容,其中包括了双方的信息,受害人的信息,赔偿费用的项目,其他责任事项,最后的签字,在签订医疗事故死亡赔偿协议是一定要注意协议中的内容,以免为大吼带来不必要的麻烦。