中国人民财产保险股份有限公司宁都支公司与上XX保险合同纠纷一案

　　上诉人(原审被告)中国人民财产保险股份有限公司宁都支公司。住所：宁都县梅江镇环西北路25号。

　　负责人廖XX，经理。

　　委托代理人钟昆泰，男，1958年2月4日生，汉族，宁都县农机局干部，住宁都县梅江镇下廖村96号。

　　被上诉人(原审原告)上XX，女，1991年3月19日生，汉族，宁都县私立英才学校学生，住宁都县梅江镇新庄开发区。

　　法定代理人官X房，男，1965年9月9日生，汉族，宁都县司法局干部，住址同上，系上XX之父。

　　委托代理人廖静，宁都县法律援助中心律师。

　　上诉人中国人民财产保险股份有限公司宁都支公司(下称中国财保宁都支公司)因保险合同纠纷一案，不服宁都县人民法院(2007)宁民一初字第394号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

　　原审查明，上XX系宁都县私立英才学校学生，2005年9月1日，上XX缴费由宁都县私立英才学校统一向中国财保宁都支公司投保团体险即学生、幼儿意外伤害险附加意外伤害医疗保险、住院医疗保险，主险保险金额为5000元，附加意外伤害医疗保险金额为4000元，附加住院医疗保险金额为60000元，保险期间从2005年9月1日起至2006年8月31日止，被保险人及受益人均为上XX。2006年5月3日，上XX乘坐的赣B04536号客车在宁都县赖村镇老嵊村路段发生交通事故，造成上XX右手锁骨骨手折并肩关节脱位。上XX先后在宁都县中医院、宁都仁爱康复医院治疗，支付医疗费12868.3元。事故发生后，经宁都县公安局交通警察大队调解，肇事方赔偿了上XX医疗费10761.3元。

　　原审认为，宁都县私立英才学校与中国财保宁都支公司签订的学生、幼儿意外伤害保险合同合法有效，保险事故发生后，中国财保宁都支公司应按约定给付保险金。中国财保宁都支公司认为上XX已获得赔偿，根据损害补偿性原则应不予赔偿。但是，学生、幼儿意外伤害保险合同是以学生、幼儿身体为保险标的的人身保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第六十八条的规定，道路交通事故侵权人向上XX向赔偿后，上XX仍有权依据保险合同要求中国财保宁都支公司理赔。中国财保宁都支公司辨称，附加意外伤害医疗保险合同第二条第一项约定的保险金给付范围是“对被保险人支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付保险金”，该医疗费用应符合《江西省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的诊疗范围，而《江西省基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第五项规定“由于打架斗殴、酗酒、交通事故等犯罪发生的医疗费用”不予支付，因此对上XX因交通事故而产生的医疗费用不应予以赔付。但是，中国财保宁都支公司与宁都县私立英才学校订立的合同属于格式合同，该合同第三条明确规定了责任免除的事项，交通事故意外伤害不属于责任免除的范围;《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的应按通常理解予以解释，中国财保宁都支公司对该条款的解释扩大了责任免除事项，不符合通常理解，对该主张不予采纳。原审据此判决：限中国财保宁都支公司于本判决生效后三日内向上XX支付10214.64元保险金。案件受理费58元，由中国财保宁都支公司承担。

　　中国财保宁都支公司上诉称，被上诉人在交通事故中既未死亡，也未留下残疾，仅因意外伤害发生医疗费用，故不属于人身性保险事故。意外伤害医疗、住院医疗保险属于费用补偿型医疗保险，根据保险合同条款和《江西省基本医疗保险诊疗项目范围》的规定，被上诉人一审的诉讼请求不属于意外伤害医疗费用保险、住院医疗保险的保险事故责任范围，且被上诉人已从承运人方获得了赔偿。请求驳回被上诉人的诉讼请求。

　　被上诉人上XX辨称，答辨人与上诉人签订的保险合同是以学生、幼儿的身体为保险标的的，属于人身保险合同，补偿性理赔原则适用于财产保险而不适用于人身保险合同的理赔。上诉人未对答辩人履行释明义务，而保险合同是格式合同，答辩人有理由认为，发生了意外伤害事故答辩人即可根据保险凭证所列内容获得赔偿。

　　在本院二审期间，上诉人提交了《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，被上诉人经质证认为，对该条款中与中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险凭证背面记载的内容一致的部分没有异议。合议庭经评议认为，《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》的有关条款与学生、幼儿意外伤害保险凭证背面记载的内容一致，可以互相印证，对

　　《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》予以认定。

　　经审理查明，学生、幼儿意外伤害险附加意外伤害医疗费用保险的保险金额为4000元，保险责任为：在保险期间内，被保险人因遭受主合同所述意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起90天内，在县级以上医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。学生、幼儿意外伤害险附加住院医疗保险的保险金额为60000元，保险责任为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者自保险合同生效之日起90天后因疾病而在县级以上医院或者保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人依照下列约定给付保险金：对被保险人所支出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按下表规定分级累进比例给付医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分50%，人民币1000元以上至5000元部分60%，人民币5000元以上至10000元部分70%，人民币10000元以上至30000元部分80%，人民币30000元以上部分90%。本院二审查明的其他事实与一审认定的一致。

　　本院认为，本案争议的焦点是：一、学生、幼儿意外伤害险附加意外伤害医疗费用保险和附加住院医疗保险是否属于人身保险，二、被上诉人的诉讼请求是否属于附加意外伤害医疗费用保险、附加住院医疗保险的保险事故责任范围。

　　关于学生、幼儿意外伤害险附加意外伤害医疗费用保险和附加住院医疗保险是否属于人身保险的问题，根据《中华人民共和国保险法》第五十二条之规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，被上诉人在上诉人处投保的学生、幼儿意外伤害保险，是对被保险人因遭受意外伤害而致身故或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险，是以人的身体为保险标的的保险，属于人身保险;其附加的意外伤害医疗费用保险和住院医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害或因疾病需要治疗为条件而给付保险金的保险，其保险标的也是人的身体，故其性质亦应属人身保险。，因此，上述两险种属于人身保险范畴，上诉人应根据人身保险的有关规定理赔。 [page]

　　关于被上诉人的诉讼请求是否属于附加意外伤害医疗费用保险、附加住院医疗保险的保险责任范围的问题，被上诉人因交通事故受到的伤害显然属于意外伤害，由此产生的医疗费用属于上述两保险的保险责任范围，上诉人理应根据保险合同的约定给付保险金。上诉人认为保险合同约定的保险金给付范围是“对被保险人支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用”，并为此提供了《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的附件《江西省基本医疗保险诊疗项目范围》，并以此为由认为被上诉人因交通事故而产生的医疗费用不属于保险责任范围。本院认为，上诉人所提交的的附件《江西省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的诊疗项目范围并未将交通事故所发生的医疗费用排除在外，上诉人的这一上诉理由不成立。

　　综上，学生、幼儿意外伤害险附加意外伤害医疗费用保险和附加住院医疗保险属于人身保险，被上诉人因交通事故受到意外伤害而产生的医疗费用应由上诉人根据保险合同的约定予以理赔，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。附加意外伤害医疗费用保险和附加住院医疗保险的理赔标准不同，但原审法院根据附加意外伤害医疗费用保险的理赔标准判令上诉人向被上诉人支付10214.64元保险金，该款已超过附加意外伤害医疗费用保险4000元的保险金额，对此应予以纠正。为充分保护被保险人的合法权益，对被上诉人所支付的医疗费用，上诉人应先从理赔率较高的附加意外伤害医疗费用保险赔付，超过部分再从附加住院医疗保险中赔付，即被上诉人支付的12868.30元医疗费用，上诉人对5100元医疗费应按附加意外伤害医疗费用保险的理赔标准给付被上诉人4000元保险金，对7768.30元医疗费按附加住院医疗保险的理赔标准给付被上诉人4787.81元保险金，上诉人共计应给付被上诉人保险金8787.81元。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项之规定，判决如下：

　　变更宁都县人民法院(2007)宁民一初字第394号民事判决为：限上诉人中国财保宁都支公司于本判决生效后三日内向被上诉人支付8787.81元保险金。

　　如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，应当支付迟延履行金。

　　一、二审案件受理费合计116元，由上诉人中国财保宁都支公司承担99元，由被上诉人上XX承担17元。

　　本判决为终审判决。

　　审判长廖迪

　　审判员温 雪 岩

　　审判员易 志 胜

　　二○○八年七月二十八日

　　书记员夏 涵 涵