新医改方案再解读（上）：网民和专家热议新医改

编者按 千呼万唤始出来的新医改方案不久前终于揭开神秘面纱，据统计，自《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》在国家发改委网站向群众公开征求意见以来，截至目前，已收到约2万条网民意见、建议。新方案中涉及的许多内容备受关注，同时也引发争议。网民最为关心的问题有哪些？专家对于新医改方案如何解读？本报继上期刊出相关文章后，推出“新医改方案再解读”系列报道，同时近期还将请部分医院院长畅谈对新医改方案的意见或建议。 医药卫生体制改革和每个人的切身利益息息相关，作为普通百姓，您对新医改方案中的相关内容有何看法？对于新医改您最期待解决的是什么？对于《征求意见稿》，您认为还需要补充哪些内容？也欢迎来电或者发电子邮件。 医药卫生从来都是公众最为关心的话题之一，新医改方案征求意见稿一经公布马上引起了热烈反应和激烈讨论，有人赞同，有人批评。上周，由国内多家媒体推出的一项联合调查显示，有62.1％的人对建立国家基本药物制度最满意，52.5％的人最满意医疗卫生回归公益性。值得注意的是，有1／4的被调查者反映“看不太懂”，40.8％的人表示对医改新方案实施效果不乐观。在国家发展改革委网站，更有数万名网民提出质询和建议，可谓一石激起千层浪。本报记者连日走访，意图对新方案做出再解读。“人人享有”距离“人人看得起病”有多远 网民的问题集中在医改方案的落实、全民医保、医药分开、基层医疗机构建设、医务人员待遇等焦点上。网民“似水无痕”提出：医改的目标究竟是什么？新医改方案中指出医改的目标是“人人享有基本医疗卫生服务”，不管是“以药养医”也好，“以医养医”也罢；补贴公立医院也好，补贴所有医院也罢，都顶不过一句实实在在的贴心话，那就是：让人人都看得起病！“人人享有基本医疗卫生服务”是不是意味着“人人都能看得起病”？究竟应该如何解读新医改中提出的“人人享有”？人力资源与社会保障部社会保障研究所所长何平对此解释说：“新医改方案中提出医改的‘人人享有基本医疗卫生服务’的目标是非常清晰的，就是要让人人都能享受医疗保障。主要目的也是为了解决看病贵的问题，它的宗旨是大数法则：有病的人得到大家共同的帮助，这是一个互济的方法。但是现在医疗保障从制度上来说，制度覆盖基本上有了，城镇居民、农村居民，还有城市职工的医疗保障机制都有了。但是这个制度从现在看发展得不平衡。拿农民的新型农村合作医疗来讲，从2003年开始，每年以20%的速度在增长，所以从覆盖角度讲基本已经覆盖了。但是另外有个比较重要的问题，就是保障水平能不能提高。现有农民的新农合的保障水平一般只有35%到40%左右的住院费能够给报销，还有接近60%左右的费用农民自己要负担。所以困难的农民就要依靠我们医疗的救助，这里我们一个要强调制度的覆盖，另外一个我们希望保障水平能够不断提高，这样才能使得老百姓感觉到看病不是很贵。” 新方案中提到要逐步提高报销比例，对此一位网民指出，“普遍”和“基本”的含义就是要达到60%以上，报销不到一半就不是基本保障，是基本不保障，起码报销60%以上才是基本保障。 而网友“空谷足音”则称，新农合不仅保障的费用低，病种覆盖范围也有限，他自己的母亲在农村，是一位60多岁的慢性病患者，需要常年吃药，每年的费用都要一两千元，在农村像她一样因各种慢性病致贫的人还有很多，目前的情况是即使参加新农合，一些慢性病常用药依然无法报销。强调“人人享有”的新医改为什么不见关于对此类人群疾病的保障规定呢？基本药物制度需要有配套解释 成本只有几十元钱的药品，经过定价、销售等环节后，到患者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高成为群众反映最强烈的问题之一。有网友提出，近年来，有关部门不遗余力地推动药价的管制，却产生了药价越降越高的这样一个结果，从20多次降价当中，人们看到了国家想让老百姓得到实惠的决心，却很少看到实效。每一次降价之后，都会有一些药品从人们的视野中消失，另外一些药却可以走出国家限定药品名单，“理直气壮”地进入高价药品的行列，《征求意见稿》中提出，基本药物制度就由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药，实行基本药品零差率。 网友“零度水”提出，实行基本药品零差价肯定对市民有利，可以减少药费，对医保及各类保障金的支出也有利。记者了解到，以上海市松江区为例，去年松江区已经开始在这方面进行尝试。松江区所属7家二级医院、14家社区卫生服务中心以及174家村卫生室和卫生站，全部纳入了“基本药品零差率”的实施范畴。而适用对象是所有在松江区所属公立医疗机构门诊、急诊就诊或住院治疗的就医人员，不仅包括本市户籍人员，连外来人员也能享受。按照目前医疗机构进价顺加15%的定价，松江一年257万人次就医，每个慢性病人每年看病可以节省500元左右。 有网友指出，《征求意见稿》需要配套解释的是，零差价的服务对象是谁？零差价的药品目录有哪些？实行零差价之后，政府对医疗机构的补偿标准是多少？如果能够解决上述三个问题，这一措施不仅能让市民满意，医疗机构、政府也都具有可操作性。小病到基层医院需要利益杠杆引导 过去群众看病难，主要是难在大型医疗机构上。新医改中引导一般诊疗要下沉到基层。今后要逐步实现社区医疗首诊制、双向转诊制。 据统计，在我国80%的医疗和卫生方面的服务都可以在基层解决，不需要到大医院去解决。但现实的状况是，无论大病小病，大家一窝蜂拥到大医院，小医院门可罗雀，没人光顾。即便一个小小的感冒也要去找知名教授看。卫生经济学家张硕就此指出，中国目前特有的“倒三角”就医现象，在医疗资源配置上是一个极大的浪费。但现行的保障体制是只报大病，不报小病，因此就不能通过医疗保险的利益杠杆引导群众到小医院去，这从某种程度上实际是在鼓励人们看病多花钱。新方案提出通过“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例”等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层就是一个很好的方向。比如在农村合作医疗方案里边，规定有县医院、乡镇卫生院、村卫生室三级，如果患者在乡镇卫生院看病报销比例就高，在县医院报销比例就低，这样患者自然就选择乡镇卫生院。所以需要有一个激励机制，引导一个合理的就医行为。 针对有网友提出的“虽然大医院人满为患，但是也不愿意去社区医院，因为这些基层的医疗机构水平和设施都很差，没有信任感”的问题，复旦大学公共卫生学院教授胡善联指出，新医改中的“改善医疗服务能力”包括硬件跟软件建设两个方面，现在除了考虑要提高村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务硬件建设，让老百姓能够得到必要的检查设施外，同时还应该把全科医生制度规范化起来，列入到医学教育的范畴里，这样有一批质量比较高的全科医生，才会增加老百姓的信任感。 新医改方案虽已公布，但还在“投石问路”。网民普遍认为，方向对了，但执行方案还不够明确。如何探索一个适合中国国情的医疗卫生体制让“人人享有基本医疗卫生服务”？正如卫生经济学家张硕所说：“现在有了一个很好的方向和框架，但是这个方向和框架并不一定就能达到这个效果，如何能够让它达到预期效果？取决于一个激励机制，一个利益机制的设计，是不是设计了？设计了以后是不是合理有效？我们也期待在下一步进一步完善的过程中能够更清晰地看到这些利益机制。”