小议医疗纠纷的定义及对举证责任的分配的建议

近年来，随着医疗事业的发展和老百姓维权意识和自我保护意识的不断增强，医疗纠纷已经成为全社会日益关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也逐年呈上升趋势。随着国务院351号令颁布的《医疗事故处理条例》和2002年4月1日起实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称〈规定〉），确立了医疗侵权纠纷的定义和适用的举证责任规则， 《规定》抓住了医疗诉讼的关键，既体现了法律的宗旨，又体现出法律严肃、公平、公正的震慑力量。这种举证责任规则从一定程度上平衡了医患双方在信息占有上 的不对等地位，部分免除了患者的举证责任，扩大了对患者的保护范围，但从客观方面加重了医疗机构在诉讼中的举证责任。因此，笔者从医疗纠纷的定义着手，结合多年的审判工作经验，对医疗纠纷举证责任作了一些初步的探讨，以图对努力构建相互信任的医患关系，依法保护医患双方合法权益，维护社会安定秩序，促进医疗事业健康发展做出应有的贡献。
　　一、 医疗纠纷的定义及概述

　　医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医院的医疗服务行为其后果和原因产异议时所引发的纠纷。在实践中通常有广义和狭义两种解释：狭义的医疗纠纷特指医疗机构在为患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者提供单纯的诊疗康复服务过程中，出现了不良后果，由此产生异议引发的争议。广义的医疗纠纷还包括医疗方与要求健康检查、免疫接种及其他特殊服务的就诊人之间因对医疗服务及其后果和原因产生分歧引起的纠纷。根其原因，医疗纠份有其自身的以下特点:

1、医疗纠纷特指发生在医患双方间的纠纷。这里的“医方”主要指依法设立的各级、 各类医疗机构及其工作人员。医疗机构的工作人员不仅指医护人员，还包括医疗机构中负责管理和后勤的工作人员，不具备行医资格的以医生名义行医的不在此类（农村中常见的赤脚医生）。这里的“患方”不仅指患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者，还包括并未患病或受伤，只要求医疗机构提供健康检查、免疫接种及其他特殊服务的就诊人员，以及当上述就诊人员发 生残疾或死亡时，与他们有抚养或赡养关系的利害关系人，如患者的配偶、子女或父母。

2、医疗纠纷的客体为生命权或健康权（或者是生命权或健康权引发的相关权利）。在医疗纠纷中，医患双方的分歧总是围绕着在医疗活动中患者的人身健康是否受到医疗行为的损害，以及这种损害是否是合理、合法展开的。也就是说，医疗纠纷是围绕该医疗行为是否实施了错误的诊断、和操作上的不当等医疗行为，并且该错误的医疗行为直接导致患者出现了不良后果。

　3、引起医疗纠纷的是医疗机构及其工作人员的医疗 行为。也就是说，引起纠纷的是各级、各类医疗机构提供的诊疗康复、预防保健及其他应就诊人的要求所采用的医学方法而实施的针对就诊人的人身健康的特殊服务行为。

　　4、医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识。以患者的人身为行为对象的医疗行为本身具有较强的专业技能要求，因而判断医疗行为是否造成人身损害更需要具有医学专业和相关专业知识背景的组织介入，比如由医学专家和法医学专家组成的医疗事故技术鉴定小组等。

5、医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构承担法律后果。虽然从事疾病诊疗活动的是医务人员，但其诊疗活动属于职务性活动，因此，由此产生的法律后果应由医疗机构来承担。

二、医疗纠纷中所发生的医疗事故的构成要件

1、从行为主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，如“乡村医生”、“巫婆医生”等非法行医所造成的损害，也不能产生医疗事故责任。对 此，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任，有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。” [page]

　　第二，从主观方面上看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故责任。这种过失行为分为两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未 预见到、并致使危害发生的；二种是由于自信引起的过失。这是指行为人虽然遇见到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使危害发生的。具体地讲，具有下列情形之一的，应当认定医疗人员具有医疗过失行为：（1） 有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为的。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。”因此，医疗机构及其医务人员违反这一规定，即为有过失；（2）未尽到必要说明义务。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”如果医疗机构及其医疗人员在医疗活动中没有尽到必要的说明义务，即为有过失；（3）违反医疗服务职业道德的。

第三，从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。

第四，从时间上看，必须发生在医疗活动中。国务院制定的《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中，”因医务人员诊疗护理过失造成的后果。“在医疗活动中，”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。

　　第五，从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任。即《医疗 事故处理条例》所规定的。必须是“直接造成病员死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍的。”不及这种程度，不能认定为医疗事故。

三、对医疗纠纷举证责任分配及其建议。

　　（一）举证责任的含义

　　根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的精神，我们也可以这样简单地理解举证责任：举证责任是指当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任。它的内容包括：一是行为责任，就是由谁来举证；二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括：当事人对自己提出的主张， 应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，即承担败诉的法律后果。

　　（二）从医疗纠纷看举证责任的分配

　自古以来医者被称为“仁术”，因此医生的根本目的在于救治病人而不在其他，所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同，在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益，而医疗合同中医方的目的也是为病人，因此医疗合同双方当事人的目的高度一致，这是医患关系中的一个重要特点。

从我国的国情来看，目前医疗纠纷较多的的大都是政府举办的非营利性医疗机构，这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献，而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言。无可否认，患者在医疗纠纷中的确值得同情，有些患者的伤害也的确也很深刻，医疗官司难打也是公认的事实。我们应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数，不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来，就将医疗方一棒打死。 [page]

　　1、医疗纠纷举证责任的适用

　 医疗行为所引起的医疗纠纷适用举证责任倒置的规定,但因医疗行为以外的原因所引起的医疗机构与患者之间民事纠纷不适用举证责任倒置的规定

　 最高人民法院所颁布的《关于民事诉讼证据若干规定》的司法解释第四条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”医患双方之间因医疗事故以外的原因所引发的非医疗行为所导致的其他民事法律关系的纠纷，不适用举证责任倒置的情况。

举证责任倒置的规定听起来似乎加重了医疗单位的举证责任，降低了医患纠纷的诉讼门槛，使患者更容易成功起诉医院。然而，从客观实际来看，情况并非如此，医疗诉讼本质问题没有因此而改变。

　（1）无论哪一方当事人负责举证，最终都有赖于医疗事故鉴定委员会或司法鉴定机构的鉴定结论。新规定理论上将鉴定申请人由患者变成了医疗单位，改由医院首先主 张医疗事故鉴定或司法鉴定，对医疗诉讼的程序产生一定影响，但对诉讼实体几乎没有影响，而决定诉讼胜败的根本因素在于诉讼实体部分，即有证明力的医学和法 律事实。

　（2）“举证责任倒置”并不意味着患者完全无需举证。患者仍需就医疗行为和损害结果的存在提供证据并加以证明。患者要想起诉医院，必须掌握符合立案的证据材料。

（3）我国至今尚未建立起一套完整统一的医学法律体系，调整医患关系的多为行政法规、部门规章和单位规定，其中某些条文相互冲突，导致司法审判难求法律依据，甚至成为法律上的盲区。

　　（4）我国缺乏有效的医疗事故保险体制，医疗风险直接转嫁到医疗单位，导致医患纠纷日益激化，医疗诉讼也逐渐增多。如果不解决医疗体制中存在的其他问题，患者的维权行动依旧艰难，形式不容盲目乐观。

　　2、医疗机构存在举证不能的情形

在实践中，存在着多种可造成医疗机构的举证不能的情形。首先，医学科学自身的发展造成了医疗机构举证不能。众所周知，医学是一门专业性很强的学科，临床、护理医学又具有复杂的多变性、局限性。再加上医学本身的特殊性、高风险性和人体的差异性，在医疗诊治过程中对某疾病的治疗所产生不良反 应，不是可以用简单的对和错回答。例如医疗意外，难以避免的并发症、医学技术水平限制等，另外，在临床用药中，由于药物本身或多或少都具有致毒的副作用，并且由于个体差异的存在，相同的药物适用于不同的个体可能会产生不同的后果，因此，医学科学自身的发展是造成医疗机构举证不能的一个重要的因素；其次，因 患者的原因造成了医疗机构的举证不能。此方面包括：患者来就诊前的情况医生不掌握。如一些特殊疾病的隐匿性，不做B超、CT、核磁等检查，无法确诊。还有的患者拒绝治疗和隐瞒病史产生的后果无法举证，有的死亡患者家属拒绝解剖检查病因，并且拒不在病历上签字，患者不如实向医生陈述病情等，在此种情况下，医生不能强迫其签字，并且有时也无 第三人在场，甚至有时派出所的公安民警在场也不愿做证人签字，医院很难举证。上述客观情况均可以造成医疗机构的举证不能后的败诉。

　　（二）对医疗纠纷举证分配的建议

根据医疗本身的的特殊性、风险性和个体的差异性、医学的许多不可认知性，在由一般的医疗诊疗行为所引起的侵权纠纷诉讼程序中采用原、被告就其自己的主张共同举证责任。原告举证被告的过错，被告举证自己无过错，由法官根据证据来源、真实性等等来进行判断是非，公正判决。如果双方都存在不能 举证或不能完全举证，各自应按不能举证比例承担败诉责任；在因重大诊疗过失行为所引起的侵权纠纷诉讼程序中，则借鉴外国司法实务界的做法，施行有限制的、 严格的举证责任倒置，患方也应承担举证责任 [page]

　　目前，许多患者产生了误解，认为只要因医疗技术行为所引起的侵权纠纷，患方不负担任何举证责任，均由医院举证。“举证责任倒置”的原则确实增加了医院的举证责任，但是这并不意味着患者就不需要承担举 证责任。实际上，根据医患双方对证据掌握的多少，应该合理地分担医患双方的举证责任。其目的都是为了正确处理医疗事故。发生了医疗事故是谁都不愿意遇到的 事情，但是，我们不能不面对现实，要正确处理。该原则既要求法院全面、准确地了解医疗事故本身，也要求对事故原因及责任有一个明确的判断；既要求正确、妥 善地解决医患双方的纠纷，对受到损害的患者作出合理赔偿，也要求在医疗事故发生后对承担责任的医方作出的判决符合法律规定。只有这样，才能更好地保护医患 双方的合法权益，维护人民法院公平公正的尊严与权威。

四川省叙永县人民法院 胡红