一、基本案情

2013年1月3日20时30分左右，患者王某因“胃痛”就诊于农安县某村级卫生所。患者以“胃疼1小时”为主诉就诊，独自步入卫生所，自述晚上曾吃过凉粥，后出现胃痛、恶心、呕吐、反酸，自行口服胃药后症状略好转。查体上腹肌紧张，有压痛，无反跳痛，初诊为“急性胃炎”，给予“654-2”肌注、“西咪替丁”静点后症状无明显缓解。后给予“安痛定”肌注，约30分钟后患者自觉疼痛减轻，又给予“阿米卡星”静点，患者自述疼痛好转，但胃酸过多“烧心”，给予“碳酸氢钠”静点，患者自觉疼痛加重，给予“阿托品”肌注后疼痛减轻，但静点快结束时仍自觉疼痛。因患者病情未见明显好转，医生遂建议患者去上级医院进一步系统治疗，患者表示同意，起身后又坐下，随即出现“休克”症状，经指按人中穴及胸外按压后，紧急将患者送往县医院，到达时患者已死亡。

二、律师观点

（一）村级卫生所诊疗条件有限，已经尽到了合理范围内的诊疗义务。众所周知，作为我国最基层医疗机构的村卫生所，其诊疗设备、技术水平及医疗资源等都十分有限，心电图机没有，仅有的医疗设备是听诊器和血压计，根本就无法进行心肌梗塞的诊断和鉴别诊断，医生的业务水平也是和乡村卫生所的级别相一致的，根本无法也不可能与现代化大型综合性医院相提并论，这些因素决定了患者在诊疗活动中必然要承担更高的风险。在本案中，患者是完全民事行为能力人，又是常年居住生活于本村的村民，理应对村卫生所的有限的诊疗条件早就认识和了解。患者发病后，首先选择来到村卫生所就诊也说明他对在此就诊可能承担的风险持认同态度。

（二）尸检明确患者的死因是：心肌梗死和过敏共同引起休克导致死亡。剖检为一成年男性尸体，剖检时鼻腔见少量血性分泌物，耳廓青紫，口唇发绀，手指甲床和脚趾甲床发绀。显微镜下：在心脏可见散在少数胞浆红染的心肌细胞，肌层内见有多个灶状心肌梗死病灶，病灶内部分心肌细胞胞浆红染、核消失，部分心肌细胞溶解伴有中性粒和淋巴细胞等炎细胞浸润，部分病灶内有肉芽组织形成，局部间质纤维组织增多，有陈旧性心梗形成的瘢痕，窦房结内间质疏松，见有胞浆红染、核消失呈锐角波浪状的心肌细胞。冠状动脉粥样硬化斑块伴钙化，管腔狭窄II-III级；因此诊断为心肌梗死，冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄II-III级。

部检时还见到喉轻度水肿，显微镜下：胃粘膜固有层局部深层见少量嗜酸粒细胞浸润，肠粘膜固有层内局部嗜酸粒细胞增多，脾小体周围和红髓内嗜酸粒细胞明显增多。甲苯胺蓝特殊染色：喉粘膜固有层和粘膜下层局部肥大细胞明显增多，并易见到肥大细胞脱颗粒，肠粘膜下层肥大细胞增多，见有肥大细胞脱颗粒，这些病变符合有过敏。

显微镜下：肺见弥漫性肺泡间隔毛细血管明显扩张充血，多数肺泡腔充满淡粉染水肿液，伴部分肺泡腔内充满红细胞，部分肺泡腔内有较多巨噬细胞，并见有少量心衰细胞；肝瘀血、小叶中央静脉周围肝细胞胞浆红染、核消失，以及肾脾瘀血说明有休克。本例结合有心肌梗死和过敏病变，考虑为心肌梗死和过敏共同引起休克导致死亡，并请结合临床讨论。

综上，患者的死亡原因是心肌梗死，患者既有新鲜的梗死灶，也有陈旧的梗死灶；轻度的过敏反映不会导致死亡，即使有，参与的因素也会非常小。乡村卫生所为患者用的药物没有需要试敏的药物，患者因急性心肌梗死导致状态迅速变化，根本没有救治机会，卫生所已经尽到了合理范围内的诊疗义务。

（三）医生对患者的诊断已经尽到相应的注意义务。因受限于村卫生所简陋的诊疗条件，医生只能对疾病进行初步的鉴定诊断，在很大程度上依赖于对患者既往病史的了解，以及问诊和查体。王某既往有明确的“胃病”史，且平时经常饮酒，曾经多次因“胃痛”急生发作在本村卫生所接受过相关治疗，症状均明显缓解并消失，治疗有效。当晚患者再次以“胃痛”为主诉就诊，医生也对其进行了详细的问诊，患者亦对痛疼产生的诱因、性质、部位以及发病时间等进行了具体的描述，而且就诊前其在家自行口服胃药后自觉症病已有所缓解。根据患者提供的上述病历资料，医生首先判断疼痛是由“急性胃炎”所引起是符合常理的，针对性的给予解痉、止痛、制胃酸等治疗，也符合急性胃炎诊疗规范，治疗过程中患者疼痛症状改善也进一步支持了医生的诊断。后来患者病情出现反复，医生经过力所能及的处置后，也考虑到疼痛非因胃病导致的可能性，遂建议患者去上级医院进一步系统治疗。在患者突然出现“休克”时，医生在第一时间内给予了紧急处置，并用自己的车将患者紧急转诊至上级医院，但是患者病情的急剧恶化导致其在转诊过程中死亡。

（四）关于治疗中用药问题

1、西咪替丁与阿米卡星的联合应用：西咪替丁属于H2受体拮抗剂，有显著抑制胃酸分泌的作用，对因化学刺激引起的腐蚀性胃炎有预防和保护作用。适用于急、慢性胃炎的治疗，安全性好，不良反应发生率低。阿米卡星是一种氨基糖苷类抗生素，用法为每12小时7.5mg/kg，或每24小时15mg/kg。成人一日不超过1.5g。当时给予患者1.0g静点，未超过成人一日药量。患者以“胃痛”为主诉就诊，因村卫生所诊疗条件有限，医生根据症状、体征，结合病史及既往史，初诊为“急性胃炎”，应理解为不除外消化性溃疡在内的急性消化系疾病，而幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。由于大多数抗生素在胃低pH值环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，幽门螺旋杆菌不易根除，因而可将抗酸分泌剂和抗生素联合应用。因此，医生当时给予患者抗胃酸联合抗生素治疗符合诊疗规范。

2、阿托品注射液：为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛，包括解除血管痉挛，改善微血管循环，强心和兴奋呼吸中枢。在急性心肌梗塞早期，特别是合并下壁梗塞时，常有心动过缓或者是房室传导阻滞及心输出量下降，此时应用阿托品可降低迷走神经张力，增加心率及改善房室传导。尸检报告提示患者存在心肌梗塞及休克，医生给予阿托品2mg肌注，并未违反诊疗规范，且对心梗及休克的治疗起到积极作用。

3、盐酸消旋山莨菪碱注射液：为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，作用与阿托品相似或稍弱。可使平滑肌明显松弛，并能解除微血管痉挛，改善微循环，同时有镇痛作用。主要用于解除平滑肌痉挛，胃肠绞痛、胆道痉挛以及急性微循环障碍等。在患者“胃痛”无缓解情况下，给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg肌注，符合诊疗规范，且只可能有利于对休克的治疗。

4、卫生所所用的碳酸氢钠，数量少，并且再次对其稀释，不会改变患者体液的PH值，同时经尸检，也证明患者的死亡原因与静点碳酸氢钠没有关系。