甲方：王某某，男，汉族，住xx县xx镇xx村x组，身份证号码。联系电话: （系赔偿责任方) 。

乙方（受害方）：张某某，男，汉族，住四川省xx县xx乡xx村x组xx号。身份证号码5. 联系电话:（系伤者)。

一、人身损害基本经过及认定

2020年5月10日下午14时00分，王某某因xxx原因致使张某某受伤事故发生。经认定，王某某负此次事故的xxx责任。张某某经鉴定为十级伤残，护理期xxx天，误工期xxx天，营业期xxx天，后期治疗费人民币xxx元。

二、双方协商情况

（一）、双方协商的法律依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》等法律法规。

（二）、双方根据xx县公安局交通警察大队的事故认定，经过充分协商，按照合法、平等自愿、互谅互让的原则达成本赔偿协议，是双方的真实意思表示。

（三）、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

三、赔偿项目及费用：

（一）、经三方确认，甲方赔偿乙方各项费用如下：

1、医疗费：

2、误工费：

3、护理费：。

4、交通费：

5、住院伙食补助费：

6、住宿费：

7、营养费：

8、伤残鉴定费：

9、残疾赔偿金：

10、精神损害赔偿金：

11、医院收据：

上述总计：元（大写：）。

（二）、甲方支付乙方损害赔偿金总计 元。

（三）、上述费用由王某某在xxx责任范围内承担 元，并一次支付给受害者张某某。

四、履行协议的方式、期限：

（一）、以上损害赔偿金在本协议生效后 日内，乙方一次性支付。

（二）、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方。

五、违约责任

本协议签订后，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币 元。

六、其他事项：

（一）、本协议自协议各方签字（按手印）之日起生效。

（二）、本协议一式三份，当事人各持一份，律师事务所一份，三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签名(按手印)： 乙方签名(按手印) ：

签约时间：＿＿年＿月＿日 签约时间：＿＿年＿月＿日

注：本协议可以用于工伤受伤、雇佣关系受伤、无偿帮工受伤、交通事故受伤、电力事故受伤等情形参考，但具体签订事故受伤赔偿协议时，一定要具体问题具体分析，弄清楚相关法律问题才签订协议。