作者：北京天霜律师事务所 张勇律师

案情简介

夏女士（67岁）以“查体发现食管中段占位4天”为主诉到市医院胸外科住院治疗，入院诊断为：食管占位；丙型病毒性肝炎；窦性心动过缓。入院第4天行食管中段肿物切除、食管胃弓上吻合术。

术后第12天，凌晨3:30患者出现抽搐，予强心、扩容、抗感染等治疗，病情危重。当日23:18患者突发心脏骤停、心律为零、血压测不出、瞳孔对光反射消失。次日出院并于当日死亡，未行尸检。

患者家属认为，市医院存在医疗过错，导致患者术后死亡，起诉要求市医院赔偿各项经济损失共计76万余元。

法院审理

鉴定意见为，对患者的死因推断：在其患有食管恶性肿瘤、窦性心动过缓且存在左肺与胸腔粘连、手术操作难度及风险增加的基础上，医方术中止血不彻底引起术后胸腔出血、凝血功能异常，其后又并发代谢性酸中毒、房颤、肺部感染、心功能障碍、急性肾功能衰竭、急性肾小管坏死等多种并发症，最终导致呼吸、循环功能衰竭而死亡。市医院对患者的诊疗行为存在过错，原因力大小为同等因果关系。

一审法院认为，本案鉴定中心的鉴定过程符合法律、法规和规章的规定，且经过庭审质证，依法予以采信。参考鉴定意见结合案件实际情况，酌定市医院承担50%的过错责任，判决赔偿患方各项损失共计64万余元。

医方不服，医方认为未对患者进行尸检，死亡原因并不明确，且鉴定人存在回避情形，鉴定违反法定程序，不应作为定案依据，提起上诉。

二审法院认为，鉴定人员与当事医生就专业问题发生争论，不属于鉴定人应当回避的法定事由，市医院认为鉴定违反法定程序，没有依据。患者死后未进行尸检，但鉴定机构根据病历进行推断，足以得出相应的结论，符合相关规定，并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗服务具有高度的专业性、技术性和复杂性的行业特点，加之医疗行为存在诸多未知风险和不可控因素，手术作为一种重要医学诊疗手段，治愈或缓解了许多其他方法不能治愈或缓解的疾病或损伤。但是，由于手术的创伤性，使得手术导致的医源性疾病或损伤屡屡发生，有些还非常严重，甚至危及患者的生命。

涉及患者死亡的医疗纠纷案件，医疗损害鉴定需要首先确定患者的死亡原因，才能分析医方的医疗过错行为，以及医方的行为与患者死亡之间是否具有因果关系等。死亡原因的确定通常是通过尸体解剖来明确患者的死亡原因，在未进行尸检的情况下，实践还可以通过临床资料，进行死因推定。本案即是在患方未进行尸检的情况下，由鉴定机构根据病历进行的死因推断。

鉴定意见是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据之一，对鉴定意见的质证专业性非常强，为了弥补当事人专业知识的不足，最高人民法院早在2002年的证据规定中就规定了“专家辅助人（有专门知识的人）”出庭制度，并将这一制度纳入修订后的《中华人民共和国民事诉讼法》。诉讼当事人如对鉴定意见不服，除申请鉴定人出庭接受质询外，还应同时申请“专家辅助人”出庭协助对鉴定意见及案件中所涉及的医学专业问题发表专家意见。“专家辅助人”制度能够弥补当事人举证能力的不足，增强对鉴定意见的质证能力，有利于平衡诉权，避免法院“以鉴代审”。

另外，关于本案所涉及的司法鉴定人的回避问题。司法鉴定人只有存在其本人或者其近亲属与诉讼当事人、鉴定事项涉及的案件有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定，以及司法鉴定人曾经参加过同一鉴定事项鉴定，或者曾经作为专家提供过咨询意见的，或者曾被聘请为有专门知识的人（专家辅助人）参与过同一鉴定事项法庭质证等情形，才应当予以回避。故此，本案中的医方以鉴定人员与当事医生就专业问题发生争论认为鉴定人应当回避，没有得到二审法院的支持。