一、案情

原告之母亲于2016年1月初因待产入住某县医院，入院被诊断为妊娠高血压、妊娠合并巨大儿？妊娠状态（孕1产0孕39+2周头位临产），入院查体示：宫高38cm，腹围103 cm ，估计胎儿大小约4114g，宫口开2 cm ，先露头，棘上3 cm ，水囊形成。次日0:23时，县医院才对其行低位产钳伴外阴切开术，娩出女婴（体重3500克）即原告，见羊水Ⅱ°，产后出血总量约1000ml。原告出生时阿氏评3分（心率2分，喉反射1分），出现新生儿窒息。随后，县医院既无明确诊断，也未采取相应的治疗措施。之后，原告因坐位不稳又入住当地市级医院处继续治疗，入院被诊断为缺血缺氧性脑病后遗症，该院又延误治疗时机，且采取诊疗措施不当，导致原告病情仍未能控制。

二、审理经过

原告认为，县医院对原告母亲实施诊疗过程中未尽到注意义务，延误了手术时机，导致原告出生后出现缺血缺氧性脑病等损害后果，其应向原告承担损害赔偿责任。为此，原告诉前委托福建某司法鉴定进行鉴定，该鉴定机构作出《司法鉴定意见书》，认为县医院在原告出现胎头下降停滞及产程延长的情况没有引起足够的重视，其与胎儿出现缺血缺氧性脑病存在因果关系。之后，原告向鼓楼法院提起诉讼。

法院经过审理，同意两被告提出的重新过错鉴定，根据申请人（两被告）意见指定省医学会进行过错鉴定。原告拒绝配合，省医学会终止鉴定程序。之后，本案经摇号选定福建南方司法鉴定中心，由于两被告以其仅申请医学会鉴定为由拒绝缴纳鉴定费，导致本案被退回。随后本案又经摇号选定福建晟蓝鉴定所，两被告仍拒绝缴纳鉴定费用。此时，原告向法院提交补充司法鉴定意见书，即原过错鉴定相关参与度为30%-40%，并请求法院直接采信该鉴定意见。而法院却将缴纳鉴定费义务分配给原告。原告为了保证诉讼程序顺序进行，缴纳了鉴定费用。福建晟蓝鉴定所作出鉴定意见，认为县医院对原告母亲诊疗过程存在一定过错，与患儿损害后果存在一定的因果关系，参与度为25%-35%。之后，法院就原告伤残等级及三期等项目再次委托司法鉴定机构等进行鉴定。

法院认为，县医院对原告母亲诊疗过程存在一定过错，与患儿损害后果存在一定的因果关系，结合患者自身病情、年龄、身体耐受力等因素，认定县医院应对原告的各项损失承担30%的赔偿责任，遂判令县医院向原告赔偿50万元余，不包含后续治疗费、意识障碍等。一审判决后，医患双方均未提起上诉。

三、评析

本案关健主要体现以下几方面：

第一，起诉前是否先行医疗过错鉴定

医疗纠纷发生后，对于患方而言，医方对患者诊疗行为是否存在过错？其应承担多少责任？如何解决？通过什么方式解决？通常在诉前，医患双方无法就选择鉴定机构达成一致意见，导致双方诉前共同委托鉴定情形较少。实践中，有部分患方向当地卫生行政主管部门提出鉴定申请，主管部门通常委托医学会实施鉴定，其所作出的鉴定意结论，多数患方均不满意，导致医患双方矛盾进一步升级。因此，发生医疗纠纷后，作为患方而言，首要问题是寻求专业人员的帮助，了解医疗纠纷程序，各种解决方式的利弊，评估医方的过错程度，以及诉前鉴定与诉讼中鉴定的利弊。对于医方诊疗行为是否存在过错，涉及专业性强的特点，患方疑虑重重，可以理解，为此，诉前过错司法鉴定具有一定的积极意义。在本案中，患方出现医疗纠纷后，也同样存在很大顾虑，认为病历由医方保管，虽然患方对病历已经实施封存，但仍认为病历记载内容不可信，对诉讼前景比较悲观，家庭经济又较困难，为此，原告选择诉前单方委托鉴定，以便听取鉴定机构意见。鉴定机构认为医方在原告出现胎头下降停滞及产程延长的情况没有引起足够的重视，其与胎儿出现缺血缺氧性脑病存在因果关系。此时，患方才决定以诉讼方式维护自身合法权益。

第二，管辖法院的选择

针对原告曾在多家医院进行治疗，经相关评估，除县医院存在明显过错外，其他医院并不存在过错，原告方对其他医院诊疗行为也没有任何异议。对于本案而言，管辖权的选择更显重要，因为县医院系在省外，赔偿标准更低，为此，为了方便诉讼，争取利益最大化，本案应以当地市医院与外地县医院作为共同被告，进而向市医院所在地法院提起诉讼。最终该法院按法院所在地城镇标准进行判决，达到预期目的。

第三，医院方到底有否过错，参与度是多少

在本案中，两被告申请医学会进行鉴定，法院指定省医学会进行鉴定，由于医学会与医方之间存在着“某些关系”，对患方极为不利。为此，原告方以法院指定委托为由拒绝配合医学会进行鉴定，医学会终止本案鉴定。随后，几经波折，法院委托福建晟蓝鉴定所进行过错鉴定。

福建晟蓝鉴定所如期召开听证会，医患双方就第二产程是否存在延长，县医院对患者出现新生儿重度窒息等病情是否及时发现、处理，是否履行充分告知义务等充分发表意见。医患双方争议焦点主要在于第二产程是否存在延长？原告母亲入院当日18时至19：30时胎头未下降，即该时点产妇已出现胎头下降停滞长达一个半小时。县医院未及时采取B超等诊疗措施，对上述病情未予以重视，而是消极等待、被动观察，延误分娩时间。当日21:30时，产妇宫口已全开，县医院于次日0:23时才对原告母亲行利多卡因局麻下低位产钳伴会阴侧切开术，术中见羊水Ⅱ°，术后诊断为，产后出血，产钳助产，中度贫血，第二产程延长，妊娠高血压，新生儿(重度)窒息。即产妇出现第二产程延长达2小时53分。第二产程延长的诊断标准，指宫口开全与胎儿娩出时间大于2小时方可诊断（根据人民卫生出版社出版的妇产科学第八版209页），初产妇一般1-2小时，经产妇一般数分钟到1小时，超过这个时间就叫第二产程延长。该院既无尽早的发现第二产程延长，也没有尽早的处理，缩短产程，改善婴儿预后。而县医院提供的《中华妇产杂志》即认定第二产程不存在延长。不管是在妇产科学教材中，还是在医疗实践中，只要宫口开全与胎儿娩出时间大于2小时即诊断第二产程延长，也就是说，县医院在患者胎头下降停滞及产程延长的情况下未尽到注意义务，导致新生儿重度窒息等损害后果。最终鉴定机构认为县医院未及时B超检查，未履行告知义务等，进而认为县医院对原告母亲诊疗过程存在一定过错，与患儿损害后果存在一定的因果关系，参与度为25%-35%。最终法院按30%标准支持了原告诉讼请求，达到了诉讼目的。

第四，本案伤残等级及三期鉴定时机的选择

医疗实践中，患者（原告）年龄不足三周岁，原则上司法鉴定机构就患者肢体运动等方面是否存在功能障碍无法开展伤残等级及三期鉴定，需要等待患者三周岁以上，肢体运动、心智进一步发育后才能确保鉴定的正常进行。否则，伤残等级鉴定委托将被退回。鉴于以上原因，原告就被告申请过错鉴定时，原告就申请伤残等级、三期鉴定进行特别说明，请求法院在过错鉴定或重新过错鉴定后再行启动伤残等级、三期鉴定。当本案过错鉴定结束后，患者正好达到三周岁，即本案于2019年2月委托司法鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定，使伤残等级及三期鉴定可以顺利进行，以避免讼累发生。