在代理医疗损害纠纷律师实务中，鉴定过程不可避免和至关重要。专业鉴定结论，往往可以左右法院的判决。在代理工作中，代理人首先要对受理的案件进行全面的评估，做到心中有数。这样才能最起码保住底线，最大限度的维护委托人的合法权益。本律师在为患方作为代理人的工作中，多次遭遇由于种种原因，出现初次鉴定极不公平的情况，为了追求公平、正义，为了真正能维护好委托人的合法权益。本律师多次充满信心，以足够充分有力的事实和科学依据请提出再次鉴定，取得了一次又一次的胜利。本律师准备对相关案例作序列介绍。

案件一、工作不负责任，延误诊断和治疗，导致肠梗阻患者最终死亡。

患者，王某某，男，72岁，因腹胀、腹疼、恶心、呕吐等症状从11年8月18日到26日先后5次就诊于某市第一医院（以下简称医方）。因患者在一年半以前在医方做过直肠癌手术，怀疑此次发病可能和肿瘤有关，8月18日，首先看肿瘤内科，门诊医生简单验了个血常规，认为是感冒，开了些感冒药，服后无任何好转。22号又去门诊，症状同前，医生给挂了三天水，24日症状没有任何减轻，再复诊，又只是化验了血常规，26号再去医方，先后看出消化内科和呼吸内科，都没有一个明确的说法，患者要求住院进一步检查，遭到医方的拒绝，且态度很不耐烦。患者没有办法，当日下午回家，并准备到当地医院治疗。当地医院看了患者在医方的检查和治疗情况，准备收患者住院治疗，在对患者进行进一步检查后，发现患者腹部有明显的肠梗阻表现，限于医疗条件，将患者转往医方。同日17点55分，患者急诊入院。入院记录的现病史的主诉是这样记载的“患者于一周前在无明显诱因下出现腹痛，以下腹部为主，为持续性胀痛，疼痛不剧烈，来我院就诊，予保守治疗，症状未缓解。此后症状进一步加重，并出现恶心呕吐，在外院行腹部立位片，示肠梗阻，为求进一步诊治，转来我院”。在专科检查中有这样的记录，下腹部隆起，右下腹可以肠型，左下腹可见造瘘口。腹软，全腹有压痛和反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可闻及高调气过水声。在医方又拍X光片，入院诊断为急性肠梗阻、直肠癌术后。当晚22点25分，患者接受手术。术前诊断同入院诊断，术中诊断为肠梗阻、肠粘连，直肠癌术后。手术名称为剖腹探查+肠粘连松解+肠管减压+部分小肠切除+端端吻合术+腹腔冲洗引流术。术中探查见多个束带卡压小肠，小肠极度扩张，肠壁透明，三处肠管浆肌层破裂，长2－3cm，距回盲部约100cm回肠与盆底粘连成团，予分离粘连肠管，可见两处破裂，行切除部分小肠，端端吻合――。术后，患者一直感觉腹部不适，胀痛呕吐等症状一直持续存在，也一直未能进食。从术后到9月12日，可以说是每况愈下，患者家属每天都向医生汇报这些情况，然而一直没有引起医方的注意和采取有效的治疗措施。9月12日，又恰逢中秋节，患者更是无人问津，患者腹痛、腹胀的厉害，反映到医生哪里，医方用了鸦片类镇痛药物曲马多，并多次注射654－2。9月13日上午查房时，家属感到病情进一步加重，再次强烈要求进行CT检查，下午，医生告知，肠梗阻，有穿孔可能，要进行第二次手术。手术直到晚上19时50分进行，手术历时5个多小时。术前诊断为急性肠梗阻，直肠癌术后，术后诊断为急性腹膜炎，不全性肠梗阻，直肠癌术后，手术名称为小肠粘连松解+部分小肠切除+腹腔引流术。术中见肠管和切口形成致密粘连，腹腔有大量混浊黄色渗液，多段小肠和周围组织团块粘连，多处肠管浆肌层破损或肠壁全层破裂。切除了中远段小肠―――。第二次术后，患者的情况无任何好转，9月18日以后出现外置肠管周围大量肠液样物质渗出，引流管处也有混浊液体渗出，医方说是出现了肠瘘，从10月6 号起，患者病情进一步恶化，神志模糊，此时已无力回天。10月9日，患者进入弥留状态，在医方的劝说下，家属按习俗将患者带回家，两天后，患者去世。

患者死亡后，医患之间产生纠纷，患方向卫生行政机关提出申请，由卫生行政机关委托某市医学会作了医疗事故鉴定。市医学会的鉴定意见认可以上治疗过程并作出如下分析意见：1、患者门诊就诊期间肠梗阻表现不典型；2、医方及时把握手术时机，未延误肠梗阻的治疗；3、术后处理符合医疗常规，患者病情恢复平衡；4、9月13日才出现腹痛加重，腹膜炎症状具备再次手术指往征；5、患方放弃治疗自动出院，最终导致死亡。6、医方门诊对患方病情认识不足，病历记录竹简单；在诊疗过程中与患方沟通不足。最终结论是不构成医疗事故。

本律师参与了初次鉴定过程。收到这样的鉴定书，也确实大出意料之外。本律师认为，初次鉴定认定事实不清，颠倒是非，混淆黑白，分析意见荒谬，结论错误。缺乏起码的公平、公正性，因而是明显缺乏公信力的，是一份不能为之采信的鉴定材料。本律师依法申请再次鉴定，并在日后省医学会组织的鉴定会上进行了充分的论述。

本律师认为，医方对患者的检查、诊断，实施的手术过程和术后的护理、观察、治疗过程都存在重大的过失和过错，对导致患者病情的发展、演变，最终导致死亡后果的发生，有着不可推托的责任。第一、医方门诊极不负责，极不规范，延误了病情的诊断和处理。患者有腹部手术病史，有腹痛、腹胀，恶心呕吐等症状，从8月18号到26号，先后5 次，分别看了肿瘤科、普通内科，消化内科和呼吸内科的众多医生，竟然没有一个医生对患者的腹部进行一下常规认真的检查，且个别医生的门诊病历象天书。根据门诊诊疗的规定，无论你是大内科中的哪一科，只要你接待了病人，病人又有腹部症状，腹部应列为体检的重点，视、触、叩、听必不可少。可作为三级甲等医院的医生竟然把最基本最简单也是最可靠的技能抛之不用。可以肯定的讲，患者的肠梗阻的临床表现是典型和明显的，决不是26号下午急性发生的。根据腹部过去的手术史，腹部症状和体征以及26日晚的手术记录，可以断言，患者所患肠梗阻的类型是粘连性的，经历了从不全梗阻到完全梗阻再发展到穿孔和弥漫性腹膜炎的过程。这个过程的发现和阻断完全是有机会和有可能的。肠梗阻的诊断对于一个三甲医院来说，无论是否典型应该没有什么难度。不然，你不愧对三甲和专家的称号吗？对于一个有腹部大手术病史，临床表现为较长时间的腹痛、腹胀，恶心、呕吐，难道不考虑首先要排除肠梗阻吗？8月26号患者白天大部分时间都在医方看病，医方完全应该也完全可能发现和诊断患者存在消化道梗阻，并及时采取相应的措施来阻断病情的恶性发展。决不可能也不需要等到一个乡镇医院诊断好了，再送给你来治。所以，本律师认为，鉴定人没有任何理由以肠梗阻临床症状表现不典型来为医方开脱责任。第二、医方的手术时机严重延误，进一步放纵了病情的发展。患者急诊入院的时间是17：45分，根据当时的专科检查记录，情况非常紧急，显示出完全性肠梗阻和弥漫性腹膜炎的症状的体征。此时应该争分夺秒的做好术前准备并尽早实施手术，以解除梗阻，恢复肠道正常的蠕动和血运。但医方却不是这样，一直等到22点25分，才实施手术，从入院到实施手术，时间间隔4个半小时，患方认为，手术确实需要一定的准备时间，但绝对不能也不应该等这么久的时间。随着时间的延误，带来的是感染和中毒症状的加重；肠坏死和穿孔的形成；梗阻受损害肠管的生机进一步下降。医方的手术记录完全证实了这一点。在铁的事实面前，鉴定人怎么能闭着眼睛说“医方及时把握手术时机，未延误肠梗阻的治疗”。第三、患者术后并未平稳恢复，医方术后处理不符合医疗规范。医方对患者的术后观察、护理和医疗存在明显的不足，第二次手术的手术时机把握严重不当。患者在术后一直表现为肠功能紊乱和不全梗阻的情况，患者又是住院，24小时都在医方的观察之中，医方完全能够也应该也能够及时发现，并尽快采取措施解除梗阻，恢复功能，绝不应该等到腹腔炎症无法控制，小肠成了一团乱麻，出现坏死和破裂后才做第二次手术。更令人气愤的是，医方为了自己过节，对危重病人的危重病情采取严重不负责任的态度，9月12日，竟然对老年肠梗阻的病人用鸦片类的镇痛剂。从9月13号的手术记录的腹腔情况看，在那样的情况下，用中枢性的强烈镇痛剂，是极不合适的。而初次鉴定却把医方这样的医疗行为认定为“术后处理符合医疗常规，患者病情恢复平衡；4、9月13日才出现腹痛加重，腹膜炎症状具备再次手术指往征”所以，代理人认为，初次鉴定的内容和性质为颠倒是非，混淆黑白。第四、患方是在医方多次劝说和万般无奈万念俱灰的情况下出院的，决不是自动放弃治疗。而初次鉴定却认为是“患方放弃治疗自动出院，最终导致死亡”，这和事实完全不符。

本律师认为，患者所患疾病为常见病，无论是诊断还是治疗应该没有难度。病情发生有一个逐步发展的过程如医方如能采取认真负责的态度和正确的治疗方式，患者是可能缓解和治愈的，绝不应该出现每况愈下和最后导致死亡的后果，医方的医疗损害行为和患者死亡之间，有着直接的因果关系。本次医疗事件完全符合医疗事故的基本构成。而且是一级甲等事故，医院负要重大责任。初次鉴定分析意见和结论把医方应负的责任推的干干净净，把明显、严重过错的医疗行为说成合法全规，不符合事实，不符合情理，不符合医学科学知识。

本案经省医学会组织鉴定，结论是一级甲等医疗事故。但在责任程度上仅认定医方负次要责任。这样的鉴定结论，已来之不易，对患方来说，也算是一丝安慰，对代理律师工作来说，也是一定的肯定。