【案例描述】
某农资公司职工康某因患肺炎在定点医院住院,病愈结算时共花费6000多元。康某没有多想,来到医疗保险经办机构报销,经审核发现:主管医生有"搭车"开药、
滥用大型物理检查及重复检查现象。康某称:这些情况他完全不知道,那么相关责任也应该由医院承担。
【案例评析】
(1)这是关于定点医院及医务人员违规时的管理问题。为了搞好医疗改革工作,必须建立"医患管"三方相互监督、相互制约的管理机制。医疗保险经办机构为了保护参保职工的合法权利,与定点医疗机构签订了服务合同,明确了双方责任、权利和义务,对定点医疗机构及医务人员的违规行为,医疗保险经办机构有权处理。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)第17条明确规定:"劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通过卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。"
(2)对类似问题的处理意见。医疗保险经办机构应该加强对定点医疗机构的医疗服务情况的监督检查,对该定点医疗机构及医务人员可视不同情况责令其限期改正或会同卫生行政管理部门给予批评或取消其定点资格,对发生的不合理医疗费用应予追回并给予行政处罚。