我国农民工医疗保险问题研究

在建设社会主义和谐社会和建设社会主义新农村的形势下，近年来国家加大了对在城市就业农民工的社会保障力度，开始筹划对农民工实行全方位的社会保障措施，党的十六届六中全会在全面分析了我国当前的新形势与面临主要任务基础上，讨论并通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，其中“农业、农村、农民”问题被摆在了非常重要的地位。劳动和社会保障部办公厅于2006年5月16日颁发《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)，明确指出争取2006年底农民工参加医疗保险的人数为2000万，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工[1]。2007年3月，全国人大十届五次会议上，农民工问题再次被列入政府工作报告，成为这届政府的一个重要工作目标。《通知》提出的农民工医疗保险对于我国来讲是一个新生事物，也是具有中国特色的医疗保险模式，推行农民工医疗保险的难度比较大，突出表现在农民工社会属性的特殊性和高度流动性。

1、农民工专项医疗保险的制度设计

1.1国家农民工专项医疗保险背景与制度设计

农民工医疗保险是在城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗基础上的专项医疗保险，其制度设计基础在于农民工的特殊属性与目前医疗保险制度的城乡二元结构模式。2006年国家提出农民工医疗保险专项扩面工作时，城镇职工医疗保险已相对完善、新型农村合作医疗覆盖率偏低和城镇居民医疗保险尚未全面启动，而农民工对医疗保险的需求非常强烈[2]。在此背景之下，国家提出农民工专项医疗保险，并明确要各地根据实际，“要积极探索完善农民工参加医疗保险和新型农村合作医疗的衔接办法和政策，确保参保农民工享受相应的医疗保险待遇。”因而从国家层面来看，农民工医疗保险的制度，主要是在统筹城乡发展的基础上，以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，统筹规划，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作;在时间上，争取用两年多一点的时间，快速实现农民工医疗全覆盖。

农民工医疗保险的基本原则是低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主，解决农民工大病医疗保障为重点，积极将农民工纳入医疗保险制度范围。农民工医疗保险基金管理，在确保足额征缴前提下，纳入医疗保险基金统一管理，并结合社区卫生服务事业发展，积极探索切实有效的农民工就医管理方式，以方便参保农民工就医。要根据农民工流动就业的特点，探索农民工异地就医的医疗费用结算方式，为患病后自愿返回原籍治疗的参保农民工提供方便快捷的医疗费用结算服务。对农民工参加医疗保险工作中出现的新情况和新问题，要及时分析研究，不断完善政策和加强管理，确保制度平稳运行。将硬性的扩面指标分解到各统筹地区，各省(区、市)要按照部社保中心的规定，调整统计口径，建立专门的工作制度。农民工参加医疗保险情况每月要向部社保中心报告。

1.2各地区农民工医疗保险的制度设计

《关于开展农民工人员参加医疗保险专项扩面行动的通知》对各地农民工医疗保险从时间与指标上给出了一个硬性的规定，特别是2006年给出的农民工医疗保险覆盖数量强制性指标，更是督促各地在不到半年的时间内，结合本地农民工的数量和流动规律，快速制定农民工医疗保险制度，并强制实施。但是，各地区由于社会医疗保险模式不同，对农民工的医疗保险制度设计存在很大的差异。

1.2.1农民工医疗保险的覆盖人群

根据《通知》的要求，各地区首先是考虑在城市相对稳定的就业人群，从镇江、九江的“两江模式”看，江西省按照劳动保障部专项扩面行动工作要求，重点推进农民工较为集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业中与用人单位建立劳动关系的农民工参加医疗保险，在市、县统筹地区经办机构完成本统筹地区管理的用人单位建档工作的基础上，完成农民工较多的用人单位的参保问题。镇江则根据农民工的流动性特点，分类实施不同的医疗保险政策，对已经与用人单位建立稳定劳动关系的农民工，用人单位按城镇职工基本医疗保险的办法参保，即参加统帐结合的基本医疗保险，同时参加大病医疗统筹;对流动性大或暂时无力参加基本医疗保险的农民工，应参加城乡居民合作医疗保险，并要求农民工子女参加所在学校统一的学生少儿合作医疗保险。

其它地区，比较典型的是天津、宁夏模式。《天津市农民工医疗保险办法》规定，农民工医疗保险应该覆盖以下人群：符合国家规定劳动年龄的年满18周岁的农民工，或经批准招用的年满16周岁未满18周岁的未成年工，并与用人单位形成一年以上稳定劳动合同关系或形成事实劳动关系的农民工。而宁夏则强调自治区境内的所有城镇用人单位所雇用的农民工，并以用工时间3个月为…

总之，从各地农民工医疗保险的基本覆盖人群来看，在完成《通知》规定的农民工覆盖群体基础上，各地结合本地基本医疗保险现状，有针对性地出台了地方性法规政策，按照农民工身份与就业转换特点，分别实施不同的医疗保险政策。

1.2.2农民工医疗保险的覆盖病种与缴费标准

各地区普遍根据农民工的就业稳定性对农民工的医疗保险进行了划分，因而在覆盖病种与缴费标准上也存在一定的差异。按照镇江市现行政策规定，流动性强的农民工个人缴费每人每年50元，用人单位每人每年缴纳250元，按照“保大病、保当期”的原则参加城乡居民合作医疗保险，其他人群参照城镇职工医疗保险办法执行。青岛市规定在青务工时间短、流动频繁的，由用人单位以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资为基数，按照2%的比例为其缴纳医疗保险费(其中含每月5元大额医疗补助金)，个人不缴费，农民工不建立个人账户，而参加青岛市城镇企业职工基本养老保险的，享受城镇职工基本医疗保险待遇。两个地区的明显特征在于根据农民工的稳定性与就业特点，充分利用现有的城乡医疗保险政策。[page]

宁夏则根据农民工务工时间是否满3个月，分别实施不同的政策，大于3个月的，建立的农民工大病住院保险或参与城镇职工基本医疗保险，少于3个月的，参加原籍农村新型合作医疗，费用由用人单位依照国家有关政策规定缴纳。灵活就业的农民工可以个人身份，按照当地城镇从业人员个人缴费参保办法参加城镇基本医疗保险，农民工大病住院保险统筹基金不建个人账户，不计年限，缴费当期享受相关待遇。大病住院保险统筹基金筹资费率一般不超过统筹地区上年在岗职工平均工资

1%。其中用人单位承担90%，个人承担10%。个人缴费部分由用人单位代扣代缴。

1.2.3农民工医疗保险的基金使用管理

各地区在根据农民工就业特点的基础上，采取了灵活的医疗保险政策，农民工大病住院保险统筹基金纳入社会保险基金财政专户，专款专用。从具体的基金使用管理政策时间来看，多数处于2006年年底和2007年年初，这时我国新型农村合作医疗覆盖率也在快速提高，城镇居民医疗保险开始论证实施，因而各地在基金使用的管理上，普遍结合现行的医疗保险制度，给出了基金使用管理模式。镇江规定，农民工达到国家法定退休年龄时，符合“男30年、女25年”的最低连续缴费年限，退休后不再缴纳基本医疗保险费，并继续享受规定的基本医疗保险待遇。农民工在终止或解除劳动合同后，应根据本人意愿，给予保留医疗保险关系，或者随同转移个人账户、接续医疗保险关系;对无法转移、接续医疗保险关系的，可以将个人账户余额一次性支付给本人，农民工参加城乡居民合作医疗保险后，具备条件时，也可补缴一定保费后转入统帐结合的基本医疗保险。青岛市根据部分农民工将选择在城市退休定居的城市化进程中的必然现象，设置了转换通道。外籍农民工参加大病医疗保险后，本人愿意改按城镇职工模式参加基本医疗保险并按基本医疗保险规定缴费，可以享受城镇职工基本医疗保险待遇，本人按规定补缴基本医疗保险与大病保险之间的差额部分后，以前大病统筹缴费年限可累加计算。

江西省规定对农民工异地就医的费用结算办法，方便了患病农民自愿回原籍治疗，提高基金使用效率，加强基金的监管。宁夏明确了专项医疗保险不予覆盖的范围，除急诊、抢救外，原则上在单位所在社区卫生服务中心住院就诊，需要向上一级医疗机构转诊转院，须经所在社区卫生服务中心医疗机构转诊。参保农民工在保险有效期内患病自愿返回原籍治疗的，医保经办机构可按返回原籍前住院医疗费用中医疗保险支付的平均日费用与保费有效期(剩余部分)一次性返还不超过30天的医疗费用，并终止农民工大病住院保险关系。

2、各地农民工医疗保险制度设计缺陷分析

农民工医疗保险的提出，也反映了我国社会医疗保险模式兼容性差的问题。我国社会医疗保险在地区模式之间、保险制度之间存在明显的兼容性问题。从当前各地正在实施的农民工医疗保险办法看[3]，多数是针对农民工流动性与工作时间的稳定性对农民工的医疗保险办法实施不同的保险政策，如果不能纳入城镇基本医疗保险覆盖范围，则实行账户结算的方式，由此引发了系列的问题。

2.1医疗保险的统筹层次不适合农民工医疗保险

无论是从城镇(职工)基本医疗保险，还是农村新型合作医疗，直到农民工医疗保险，承保层面仍然多数停留在县市级水平上，地区与地区之间相对独立，造成…

2.2农民工医疗保险制度设计为充分考虑农民工构成与流动规律

农民工医疗保险的流动性问题主要涉及两个方面，地区流动与单位流动。农村剩余劳动力向城市转移的路径是多方面的，大体上分成四类，即在城市有长期稳定的工作与居所的城镇化农民工、季节性务工人员、个体商业从业者、自由职业者。这四类人员从广义上讲，均可以列为农民工，《通知》的保障重点为“与城镇用人单位建立劳动关系的农民工”，而劳动关系又是一个相对模糊的概念，所以建立农民工医疗保险，首先要解决其保障人群的范围问题。目前各地的政策性文件与相关学术研究，比较倾向于前两类人群，后两类人群除天津等地实行低费率保险的办法外，多数地区没有纳入保险覆盖范围。其次是农民工的地区流动特征，分为国家层面的大流动、省级层面的中流动和围绕地区中心城市的小流动，青岛上海等城市已经开始考虑以地区居民的户籍为标准对农民工医疗保险采取有针对性地政策，但忽略了城乡统筹涉及到的新型合作医疗与城镇(职工)医疗保险之间的兼容与衔接问题。

另外，农民工医疗保险制度未充分考虑农民工的就业特征。农民工医疗保险制度的提出初衷解决农民工就业环境相对较差、农民工疾病风险偏高引发的健康保障问题，从《通知》下发以后国家和各省市的系列文件可以看出，农民工医疗保险首先是要解决建筑行业、采矿行业等工作条件艰苦农民工的医疗保障问题，但是，对于经济发展条件相对较好的地区，农民工已经融入到城市一般的工矿企业，尤其是一些非国营企业，农民工与城镇居民同工同酬，享受同等的福利待遇。但是，这些企业并没有为所有的职工缴纳医疗保险，如果单纯解决农民工医疗保险问题，其他城镇户口职工的医疗保险如何解决?当然，按照现行的城镇职工基本医疗保险政策，他们应该纳入城镇职工基本医疗保险，但问题是，目前这些企业的企业年金与医疗保险还有相当比例的职工没有得到解决。

2.3农民工医疗保险为充分利用现行的新型合作医疗保险制度

农民工医疗保险是一项针对农民工的专项医疗保险制度，从制度上对于解决农民工医疗保障起到了积极的作用，但是，也应该看到，农民工专项医疗保险是在我国农村新型合作医疗未全面铺开时解决农民工医疗保障的临时性政策[4]，在农民工医疗保险提出不久，国家也加大了农村新型合作医疗的普及力度，截至2007年9月30日，全国开展新农合的县(市、区)达到2448个，占全国总县(市、区)的85.53%，参加新农合人口7.26亿，参保率为85.96%。其中东部地区参保率为89.58%，中西部参保率为84.44%。多数农民工已经参加新型农村合作医疗，农民工基本医疗保障问题已经得到解决。也就是由于农民工医疗保险与新型合作医疗的同步性，才出现了农民工医疗保险的选择问题，同样是针对大病保险的统筹形式，农民工从中只需要择其一就可以解决大病医疗问题。[page]

2.4农民工就业周期与保险周期存在不一致性

从保险精算的角度，医疗保险是建立在疾病风险基础上达到风险共担的目的，从目前精算的实际数据看，多数是以年度为数据依据，按照年度缴费与报销使用。但是，农民工的就业特征往往与缴费年度存在很大的不一致性，特别是短期务工人员，问题更为突出。如果强调所有用工单位必须为其缴纳医疗保险费用，则会出现以下几个两难问题，如果按照月进行缴费，农民工短期失业期间的缴费与报销问题如何处理?如果是按照年度缴费，现用工单位不满一年怎么办?从当前各地区实行的大病统筹缴费办法看，基本上是按照年度缴费，这与农村新型合作医疗和城镇居民医疗保险是一致的，也有助于农民工医疗保险的制度转换，但如果这样，是不是第一用人单位可能会过多地承担了农民工医疗保险的费用，而后续的用工单位可以搭乘前一用工单位的便车，而免于为农民工缴纳医疗保险费用。

总之，在我国建设社会主义和谐社会、社会各项保障事业正在加快完善步伐的大背景下，作为一个特殊社会群体的农民工医疗保障问题，还存在很多需要深入研究和逐步完善的方面，本研究主要是从农民工的流动与就业特征和社会医疗保险制度的兼容性角度提出农民工医疗保险制度设计中存在的部分问题。

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3、农民工医疗保险的解决路径分析

要想切实解决农民工的医疗保险问题，必须从两个方面入手，首先是对农民工的流动特征与医疗保险需求进行调查分析，根据各类农民工的特点，探讨农民工医疗保险与社会基本医疗保险和农村合作医疗之间的兼容性问题，使得向城镇与农村两极分化的农民工首先能够得到长期稳定的社会医疗保障。其次是对流动性强而又不适宜参加社会医疗保险的农民工探讨商业化运作，实行国家政策性农民工商业医疗保险。

3.1进一步完善农民工医疗保险基数数据的调查

农民工医疗保险从政策出台到各地区具体实施办法的实施，前后不到半年的时间，尽管这种方法对于快速解决农民工医疗保障问题，起到了积极的作用，但是，由于展开农民工医疗保险基础数据不够全面，导致农民工医疗保险的具体实施产生了很多的问题。所以，要进一步完善农民工医疗保险，就必须进一步完善农民工医疗保险所需要基础数据资料的调研工作。首先，要了解农民工的基本就业特征、面临的客观疾病风险和医疗保险的主观需求，只有建立在客观准确的基本数据资料基础上的医疗保险，才能够在实践中切实可行。我国城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗都是经历了较长一段时间的试点工作，在获取基本数据资料基础上，才逐步推广实施的。农民工医疗保险从政策出台到推广实施，前后仅有几个月的时间，基础数据资料还亟需完善。其次，应该进一步收集整理农民工就诊数据资料，农民工医疗保险实施近一年以来，已经积累了部分数据资料，这对于了解农民工客观的疾病风险和进行保险精算提供了宝贵的数据资料，各地保险机构应该充分调查和分析这些数据资料，进行更为准确的保险精算分析。另外，农民工的流动规律等基础数据资料也应该收集整理，了解农民工医疗保险的实际受益与存在的问题，积极寻求有针对性的解决办法。

3.2结合农民工医疗需求，考虑农民工医疗保险的补充医疗保险问题

作为一种过渡形式的农民工医疗保险最终必将纳入整个社会保险体系，必然需要考虑与新型合作医疗和城镇(职工)基本医疗保险制度的衔接问题。在国家大力推广城乡统筹的大背景之下，农民工医疗保险最终将会进入城乡居民基本医疗保险体系。但是，在当前状态下，多数农民工的就业环境较差、工作强度过高，因而其医疗保险需求也就偏高，在农民工已经纳入农村新型合作医疗的背景之下，可以考虑将农民工医疗保险作为新型合作医疗保险基础上的补充形式。这种补充医疗保险又不完全等同于以保大病为目的城镇职工基本补充医疗保险，农民工补充医疗保险可以在农村新型合作医疗已经解决农民工大病保险的基础上，结合农民工医疗需求实际，适当扩展农民工医疗保险覆盖范围，例如增加农民工门诊用药、小额社区就诊费用，而对于大病医疗费用，由所参保的新型农村合作医疗解决。这种反转过来的医疗保障，不仅可以解决农民工大病医疗问题，也可以从实际受益的角度，切实解决农民工进城务工期间的医疗保障问题。

3.3考虑由商业保险公司参与农民工医疗保险，实施政策性商业健康险

政策性商业健康险，是指在社会医疗保险政策之下，由商业保险公司具体实施农民工医疗保险的运作。商业健康险不仅可以克服农民工医疗保险过程中出现的系列问题，有效提高农民工医疗保险基金的使用效率，而且也可以促进我国商业健康险的战略发展，在社会医疗保险与商业健康险的密切合作中促进我国社会医疗保险事业的发展。首先，商业性健康保险可以实现全国范围的理赔，保险基金地区间结转方面却可以打破行政区划限制，具有明显的时效性特征，适合流动性比较强的农民工医疗保险，使农民工的医疗保险赔付及时到位。其次，农民工构成比较复杂，面临的疾病风险存在较大差异，而商业健康保险具有人群特征针对性，在风险共担的原则下，按照保险费用与面临风险大小一致的原则制定保险险种，从而提高了农民工医疗保险的个体针对性，可以实现不同时间段、不同务工工种的不同健康特征农民工医疗保险险种设计，厘定不同的缴费标准与理赔额度。第三，是商业保险公司覆盖城乡的完善服务网络，既可以实现城乡之间医疗保险业务的连续对接，又可以解决农民工双重身份导致的双重医疗保险问题，在保险公司完善的管理信息系统的管理平台上，实现跨区域管理，从而克服了社会医疗保险管理信息系统区域性管理的弱势，简化了报销审核流程，缩短了支付等待时间[5]，提高了保险基金利用的公平性与效率。

4农民工医疗保险商业化运作中应该注意的问题

商业健康保险参与农民工医疗保险，其政策风险与道德风险都比较大，因而在参与农民工医疗保险的过程中，商业保险公司必须对保险过程中可能遇到的问题进行充分的分析，控制每一个风险点，克服参与过程中的冒进性。

商业健康保险是为了克服由于农民工频繁流动导致的医疗保险行政区划限制的问题，实现农民工跨地区医疗保险，产生的问题是，我国地…