劳动能力鉴定申请模板

　　职工发生工伤，需要劳动能力鉴定的，那劳动能力鉴定模板是什么样呢？　接下来找法网小编在下文中为您纤细介绍。

　　劳动能力鉴定申请模板

　　申请人：×××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路３５８号，系××建筑工程有限公司职工。

　　委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　２００５年２月９日下午３时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、­底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗２５７天，于２００５年１０月３０日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至２００６年６月３日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　此致

　　××劳动能力鉴定委员会

　　申请人：王××

　　２０ＸＸ年８月２０日

　　以上就是找法网小编为您整理的有关治安处罚罚款多少相关内容。填写模板后，应由参保单位、工伤职工或其亲属向所在地区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。如需了解更多，欢迎来找法网咨询相关专业律师。