广东省-深圳市基本医疗保险市外转诊和现金报销管理办法

一、市外转诊的基本医疗费用报销办法：

（一）市外转诊条件

符合下列条件之一者，可按程序办理市外转诊；

1、经本市市级医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；

2、病人病情严重而本市无条件（无此设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。

（二）市外转诊程序

符合市外转诊条件的病人，先由约定医院主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《深圳市社会保险管理局医疗保险市外转诊审批申请表》（一式二联），经科主任签署意见，由医务办或业务院长审批并加盖公章，审批后经参保人所在单位同意即可转市外公立医院诊治。

（三）市外转诊要求

1、市外转诊原则是转上不转下，转诊医院必须是国家公立医院，如中山医科大学附属医院、广东省人民医院。

3、市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明。转诊时间一般不超过30天，最长为三个月，超过三个月的应凭转诊医院的证明，经本市原转出医院同意并办理延期手续。

（四）市外转诊费用审批报销办法

1、市外转诊的医疗费先由病者或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊审批申请第一联、出院疾病诊断书、住院病历（或医嘱）复印件和有效费用单据送转出医院审核。经转出医院审批后的费用单据，连同上述资料和医疗保险证送市社保局复核，复核确定的基本医疗费用先由市社保局支付，然后由市这保局和原转出医院按签订协议的具体办法结算。

2、市外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用从个人医疗帐户中支付。

3、转诊病人只报销经核定的住院基本医疗费用。病人入住超标准病房，到经营型医疗单位诊治和使用自费药，自费项目范围的费用，均不予报销。

4、凡未经约定医疗审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。

二、市外诊疗费用报销办法：

（一）报销范围

1、因公出差或准假外出期间患急病的；

2、女职工经单位同意到市外分娩的；

3、离退休人员回家乡期间患病的；

4、参加本市医疗保险但长期派驻内地的职工，在当地发生的基本医疗费用。

（二）报销要求

1、上述范围的参保人患病只能报销其中一所公立医院的医药费。如出现多所医院的医药费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。凡在经营型医疗单位及个体诊所就医所发生的医药费均不予报销。

2、急诊患者和慢性病急性发作在市外医院就诊的，其医药费报销须附门诊病历（病历内应有病史、检查、治疗、用药等项记载），否则不予报销。

3、女职工离开本市回家乡分娩的，只报销基本医疗费用。其费用单据应将母、婴费用分开、门诊与住院费用分开，分娩费用凭出院小结及疾病诊断证明书审核报销，报销金额不超过深圳市同级专科医院的费用标准。

4、因急、危重病在市外医院急诊住院的患者，须在入院后十天内向所在单位报告，并由其所在单位到社会保险管理机构办理外诊登记手续。报销时须提供出院小结及疾病诊断证明书，超过一个月不办理外诊登记手续，或不能提供医院的出院小结及疾病诊断证明书者，其医疗费用不予报销。

5、参保人在外地医院诊疗时，其发生发医疗费用不符合我市基本医疗保险现金报销规定的部分不予报销（如"超标准"费用、不属偿付范围的费用、自费药品费用、不符合入院标准的住院医疗费用等）。

6、出国或赴港、澳、台地区公干所发生的急诊住院费用，按深圳市同级医院的标准报销，门诊和购药费用不予报销。

7、按规定准予报销的医疗费中，门诊费用从个人帐户中支付，住院费用按规定由个人自付部分（在职人员自付10%，退休人员自付5%）以外，其余在共济基金中支付。

三、市内诊疗费用报销办法：

（一）因急诊、电脑故障、医疗卡失磁等原因，在本市约定医疗单位就诊的门诊、急诊医疗费用，凭门、急诊病历和有效费用单据，到社会保险管理机构审批报销，全部报销费用从个人医疗帐户上扣除相应的金额。

（二）使用《审批用药目录》（深社保[1997]38号文）中的15种药品必须先批后用。具体程序是：先由约定医院的主诊医生出具疾病证明和用药处方，经科主任或医务办签署同意，送社会保险管理机构审批，然后凭有效收费单据和审批单报销50%的费用。

（三）因病情需要输全血的参保患者，要先垫付现金，然后凭约定医院出具的疾病诊断证明或抢救记录报销费用的90%（列入不偿付范围的除外）；输成份血必须先批后用，凭有效收费单据和审批单报销费用的80%。

（四）慢性肾功能衰竭病人在门诊透析、肾移植病人在门诊用国产抗排斥药、癌症病人在门诊放化疗，凭约定医院出具的疾病诊断证明，送市社保局审批，患者先垫付现金，然后凭有效收费单据和审批证明报销费用的90%。

（五）因病情需要进行人工器官（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工骨、人工关节等）置换、安装时，其购买进口人工器官的费用按国产人工器官价格报销。

（六）门诊个人医疗帐户用完后，超额部分在市上年度职工平均工资10%以内，全部由个人自理；超额部分在本市上年度职工平均工资10%以上部分，须凭门诊病历（病历内应有病史、检查、诊断、治疗、用药等项记载）、检查报告单等资料，于每年的第三、四季度到市社保局审批，核准报销的门诊医疗费用在扣减自付额后才能按规定比例报销。

四、其他具体事项

（一）工伤所发生的医疗费用，由工伤保险基金支付。

（二）交通事故伤亡，应由肇事方或商业保险支付。

（三）医疗事故发生的医疗费用，应由有关约定医疗单位支付。