实行由定点医疗单位直接支付的,参保人因病在定点医院住院,在出院时由医院直接在当事人住院费用中按规定的标准办理补偿,先行垫付资金,再由合作医疗经办部门核实并与定点医院每月结算。具体的定点医疗机构及结算办法由各县区级确定。
2.对参加合作医疗的特困农户,因患大病重病在合作医疗补助限额之外申请合作医疗救助基金,由个人提出申请,填写《合作医疗救助基金申请表》,村、乡镇逐级审核、上报,由乡镇合作医疗办将申请人的己报销发票的复印件及其他证明材料一起送县区合作医疗办,每季度由县区农村合作医疗经办机构提出意见,报县区农村合作医疗领导小组领导审批后发放。县区要将发放的救助基金,通过银行转帐下拨给乡镇帐户,由乡镇经办机构代为支付。
第二十七条 资金的补助范围
农村合作医疗补助按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》规定的标准执行。
(一)报销范围
住院:补助医药费,包括药费、诊金、手术费、治疗费、普通病床床位费、护理费、常规检查及检验费用等。
住院分娩顺产者,每例补偿200元;住院分娩难产者,按住院报销标准报销分娩费用。
对白内障患者需进行人工晶体植入手术的,每一侧患眼一次性补助500元。
参加合作医疗人员因被狗咬伤,注射狂犬病疫苗的,根据卫生院开出的证明及收费发票,每人份补助80元。
结核病患者凭县级以上慢性病防治机构开出的疾病证明,及治疗费用发票,一年内可一次性获得300元补助。
不住院的慢性病大额门诊治疗费用补偿项目:
肝硬化失代偿期;癌症(放化疗);慢性肾功能衰竭(尿毒症);再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗;精神障碍性病症(强迫性神经症、精神分裂症)以上病种门诊报销基本起点为1000元,报销比例为:市内定点非营利性医疗机构的门诊费用基本起点以上部分按20%报销,市以外的非营利性医疗机构门诊费用基本起点以上部分按10%报销。慢性病病种住院报销总额和门诊报销总额与当年住院补偿费用合计,不得超过当年支付封顶线。
慢性病及精神障碍病症等门诊费用报销需提供如下手续:1.要有县级以上人民医院或市级以上专科医院的鉴定证明;2.门诊正式发票及诊断证明。3.身份证或户口簿、《合作医疗证》。4.村委会证明。
(二)不报销项目内容
1.因工伤、交通、医疗和安全责任事故,以及属违法违纪行为或个人过错责任,如吸毒、打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、染性病及戒烟等而发生的费用;
2.器官或组织移植的器官或组织源,近视眼矫正术,镶牙、矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗的费用;
3.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术的费用;
4.假肢、义齿、义眼、眼镜、助听的康复性器具费用;
5.各种减肥、增胖、增高、毛发整治、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着的费用;
6.各种保健性诊疗项目、按摩、体检和治疗器械的费用。
7.各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定,出诊费、服务费、点名手术费、输血费用、自请护士或医生的费用;
8.各类生活项目如就(转)诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿及陪人的费用;
9.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料,各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健药品及非医疗配方药的费用;10.住院病人故意拖延出院,经医疗鉴定小组鉴定,确认治愈或可治疗终结而拒不出院的,从鉴定确认的次日起所发生的费用;
11.大型设备检查,如:核磁共振、γ刀、准分子激光治疗仪等,暂不列入报销范围。
第六章 问责与监督
第二十八条 实行分级管理、层层负责,第一把手负主要责任,分管领导负直接责任。那一级出问题追究那一级责任,那一个单位出问题追究那一个单位的责任,那个岗位出问题,追究那个岗位人员的责任。将农村合作医疗工作纳入对县区和乡镇的年度考核。
第二十九条 严禁虚报参加合作医疗人数,严禁骗报、套取、贪污、挪用合作医疗资金。对违反农村合作医疗有关规定的行为,按有关规定处理。
第三十条 各级合作医疗经办机构要自觉接受人大和社会的监督。
第三十一条 合作医疗经办机构要建立举报投诉制度。对举报投诉,要做好详细记录,由专人负责调查处理,在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人,并向有关部门报告。
第三十二条 各级合作医疗经办机构要定期向当地政府和上级主管部门汇报合作医疗基金的收支情况,主动接受监督检查。
第三十三条实行基金使用管理公示制度,把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容。各乡镇、村每月将农民住院补偿、救助等情况张榜公布,自觉接受村民的监督,保证农民的知情权和监督权。
第三十四条实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金管理和使用情况进行审计。
第七章 附则
第三十五条 本细则自2007年1月1日起执行。各县区可根据本细则制订具体实施方案。