“非典”患者的救治与医药费的报销

“非典”患者的救治与医药费的报销

1、发热病人到医院就诊时，不用办理挂号手续，先就诊；初诊为“非典”疑似病人后，患者检查、检验等费用不再缴纳，实行记账。

2、“非典”患者住院或留院观察时，免交住院预交金等费用，办理登记手续后直接留院观察或入院治疗。对于参加了医疗保险的患者，医院应及时通知医疗保险经办机构。救治过程中发生的各项费用，患者无需缴纳，也采取记账的方式。

3、“非典”患者出院时，需向医院提供其有效证件（如身份证、基本医疗保险卡）的复印件和联系方式，并由患者或家属对医院提供的诊疗、住院记录与费用清单进行签字确认。

4、医疗保险经办机构要及时和医院结算参保患者的医疗费用；民政部门要做好城市“低保”对象和农村贫困群体的医疗救助。各级卫生部门要及时了解医院对“非典”患者救治和资金周转、使用情况，并审核汇总上报同级财政部门；财政部门要及时审核拨付医疗补助资金。

参见：关于非典型肺炎患者和疑似病人缴纳救治费用有关问题的紧急通知（津卫财[2003]200号）

发布日期：2003年5月1日

执行日期：2003年5月1日

享受基本医疗保险待遇的条件

用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费并交纳滞纳金后，职工和退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工按照规定缓缴医疗保险费的，在缓缴期内，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇。

参见：《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）

执行日期：2001年11月1日

职工医疗费的支付

符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

1、基本医疗保险统筹基金支付医疗费的范围包括下列项目：

（1）住院治疗的医疗费用；

（2）急诊抢救留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

（3）肾透析、肾移植后抗排异治疗的恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗（包括中医治疗手段）以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病的门诊医疗费用；

（4）按照规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。

其中第（3）项门诊治疗的病种实行不同的起付标准。

2、由个人帐户支付医疗费的范围包括下列项目：

（1）在定点医疗机构门（急）诊的医疗费用；

（2）在定点零售药店购药的费用；

（3）统筹基金起付标准以下的医疗费用；

（4）统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用；

（5）最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。

3、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费的起付标准（简称起付标准），按照上年度本市职工年平均工资的10%确定。职工和退休人员在一个年度内住院两次以上的，从第二次住院起，起付标准按照上年度本市职工年平均工资的3%确定。

不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。

基本医疗保险统筹基金在一个度内的最高支付限额按照本市上年度职工年平均工资的4倍确定。

职工和退休人员的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付标准为：职工85%，退休人员90%。

4、在本市生育保险制度建立之前，职工实施计划生育手术及其并发症的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。

职工因工负伤、患职业病以及女职工生育医疗费用，按照国家和本市的有关规定处理。

5、职工和退休人员患甲类传染病的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。对其他部分传染病患者给予适当照顾。

6、基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按照住院治疗时间和规定的门诊治疗的病种分别确定。

参见：《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）

执行日期：2001年11月1日

基本医疗保险基金不予支付医疗费的情况

1、在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；

2、就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的；

3、因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；

4、因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的；

5、国家和本市规定的不予支付的其他情形。

参见：《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）

执行日期：2001年11月1日

医疗费的结算

职工和退休人员的门（急）诊医疗费、住院医疗费中应由个人负担的部分和在零售药店购药的费用，由个人直接与定点医疗机构、零售药店结算；基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构结算。

职工和退休人员结算的医疗费用，应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录。

定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对于不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

参见：〈天津市城镇职工基本医疗保险规定〉（津政发[2001]80号）

执行日期：2001年11月1日

门诊就医的医疗费结算

1、参保人员患普通病在门诊就医发生的医疗费用，由参保人员直接与定点医疗机构结算。医疗费用在800元至5000元之间的，按《天津市城镇职工基本医疗保险门（急）诊大额医疗费补助办法》的有关规定结算。

2、参保人员患“门诊特殊病”在门诊就医发生的医疗费用按《天津市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理办法》的有关规定结算。

住院发生的医疗费结算

1、参保人员在定点医疗机构发生的住院费用，个人自负部分由个人直接与定点医疗机构结算。

个人自负部分包括：统筹基金起付标准以下的费用；统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，职工自负15%，退休人员自负10%，建国前参加革命工作的老工人自负5%；最高支付限额以上15万元以下，个人自负20%；其它按规定应由个人自负的费用。[page]

2、统筹基金支付部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

3、统筹基金最高支付限额以上15万元以下的医疗费用，经社会保险经办机构审核，由市劳动保障行政部门指定的商业保险公司与定点医疗机构结算。

4、参保人员患不同疾病在不同定点医疗机构住院就医，个人需按下表预交费用（单位：元）。

医院级别

大病

中病

小病

预计总费用

个人预交费用

预计总费用

个人预交费用

预计总费用

个人预交费用

老工人

退休

在职

老工人

退休

在职

老工人

退休

在职

一级

5000

1105

1310

1515

2000

955

1010

1065

1000

905

910

915

二级

10000

1545

1990

2435

5000

1295

1490

1685

2000

1145

1190

1235

三级

15000

15

2670

3355

8000

1635

1970

2305

3000

1385

1470

1555

注：本表中“老工人”指建国前参加革命工作的老工人。

本标准按大、中、小病分类举例如下：

大病：心肌梗死、尿毒症、白血病、肝硬化、再生障碍性贫血、风心二狭二闭、脑血管畸形、脑血管意外、坏死性肠梗阻、肝萎缩、严重复合性外伤、严重电击伤、各种癌性病变等。

中病：冠心病、肾炎、肾病、溃疡病出血、糖尿病、心肌炎、胃切除、前列腺良性肥大、胆囊炎、肾结石、股骨颈骨折、子宫肌瘤、宫外孕等。

小病：哮喘、肺炎、胃炎、阑尾炎、腹部疝、肛周脓肿等。

根据病情需要造成医疗费用过高的病例，定点医疗机构可比照上述类别适当提高预交费用。

在诊治过程中，定点医疗机构可根据参保患者病情变化、程度，对上述类别进行适当调整。

5、定点医疗机构每月与社会保险经办机构结算一次。结算时，定点医疗机构需向社会保险经办机构提供出院者费用明细。社会保险经办机构应在自接到申报明细之日起10日内审核完毕，审核后对符合规定的费用5日内拨付。

6、参保人员异地住院就医，其费用一般由个人垫付，也可由用人单位垫付。结算时，须提供全部费用明细，由用人单位报其所在区（县）社会保险经办机构审核结算。

7、参保人员由下级向上级定点医院机构转院就医，应补足下级医疗机构与上级医疗机构起付标准的差额；已发生的医疗费用（符合基本医疗保险支付范围）不足上级医疗机构起付标准的，须补足差额部分。

8、参保人员由上级向下级定点医疗机构转院就医，已发生的医疗费用（符合基本医疗保险支付范围）超过下级定点医疗机构起付标准的，不再交纳起付标准的费用，超出部分不予退还；不足下级定点医疗机构起付标准的，须补足差额部分。

9、参保人员医疗用血费用，“全血”统筹基金支付60%，“成份血”统筹基金支付70%。凡已无偿献血的病人，对统筹基金支付后剩余部分，出院后由本人（或家属）持有效证件到发证（无偿献血证）部门按《献血条例》有关规定申请补助。

10、参保人员因诊治甲类传染病所发生医药费用由统筹基金全额支付。参保人员患肺结核（活动期）、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脑脊膜炎、流行性乙型脑炎等在定点专科医院或定点综合医院专科就诊所发生的费用，统筹基金支付起付标准以上最高支付限额以下部分，统筹基金为职工支付90%，为退休人员支付95%，为建国前参加革命工作的老工人支付%。

参见：《天津市城镇职工基本医疗保险结算方法》（津劳局[2001]321号）

执行日期：2001年11月1日

特殊病门诊医疗费用结算

第条特殊病种门诊医疗费用由用人单位统一向社会保险经办机构申请结算。I类门诊特殊病种按月结算，II类门诊特殊病种按季度结算。

参见：《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》

（津劳局[2001]320号）

执行日期：2001年11月1日

外企中方退休人员的医疗保险待遇

《天津市城镇职工基本医疗保险规定》实施前退休的外商（含港、澳、台商）投资企业中方退休人员的医疗保险待遇，按《天津市城镇职工基本医疗保险规定》执行，其供养直系亲属的医疗费补助，仍按原办法执行。《天津市城镇职工基本医疗保险规定》施行后退休人员的供养直系亲属的医疗费补助由原企业负担。

劳改劳教退休人员的医疗保险待遇

退休人员被判刑、劳动教养期间停止享受基本医疗保险待遇，个人帐户资金予以封存并继续计息。刑满释放、解除劳教时，恢复享受基本医疗保险待遇。

出境定居的归侨侨眷的医疗保险待遇

职工在参保期间获准出境（包括港、澳地区）定居的，其个人帐户可一次性结清，退还本人，今后不再享受基本医疗保险待遇。

已参加本市基本医疗保险、获准出境定居（含港、澳地区）的归侨侨眷退休人员入境就医，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》享受基本医疗保险待遇。

推迟退休人员的医疗保险

达到法定退休年龄，因工作需要延长工作年限未办理退休手续的人员，按照职工的基本医疗保险规定执行。

建国前参加革命的老工人的医疗保险待遇

建国前参加革命工作的老工人，个人帐户按照本市职工月人均缴缴工资的4.8%划入；统筹基金应支付的住院（含急诊留观住院）医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付95%。

统筹基金起付标准

根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》第二十七条，2001年和2002年，统筹基金支付《天津市城镇职工基本医疗保险规定》第三十条（一）、（二）项的起付标准，第一次和二次以上住院分别为：一级医院900元和300元、二级医院1100元和350元、三级医院1300元和400元。

根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》第三十条和《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》（津劳局[2001]320号），2001年和2002年，统筹基金支付《规定》第三十条（三）项的起付标准，I类为1100元，II类为2200元。

参保人员年内一次住院发生医疗费用不足统筹基金起付标准的，其差额须与下一次住院时的起付标准累计计算。

统筹基金最高支付限额

根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》第二十八条，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额，2001年和2002年为44000元。

住院医疗费结算期

参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，超过270天的视为第四次住院。[page]

《天津市城镇职工基本医疗保险规定》第三十条（三）项门诊特殊病种的结算期均为一年。

基本医疗保险统筹基金支付的结算期，全年连续计算。

参保人员跨年度住院的医疗费，按自然年度分别计算。其住院次数、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准不再重复计算。

参见：《关于贯彻实施〈天津市城镇职工基本医疗保险规定〉有关问题的处理意见》（津劳局[2001]331号）

执行日期：2001年11月1日

职工计划生育手术费用的支付

所谓计划生育手术费是指职工因实行计划生育需要。实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术、复通术所发生的医疗费用。

女职工生育需住院者，一要符合国家卫生部、国家计划生育委员会联合制定的卫妇字[14]1号规定，二要符合国家计划生育委员会、国家卫生部、国家医药管理局联合制定的国计生科字[1994]299号的规定

在没有实行生育保险制度前，基本医疗保险参保人员的计划生育手术费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。未参加本市基本医疗保险的用人单位其职工的计划生育手术费用，由原渠道解决。

经市、区（县）计划生育技术生育技术鉴定组鉴定，属于参保人员计划生育手术并发症、后遗症的治疗费用由基本医疗保险统筹基金全额支付。未参加基本医疗保险的用人单位其职工的该项费用由原渠道解决。

其中由“统筹基金全额支付”包括在基本医疗保险定点医疗机构或经市计划生育行政部门批准的计划生育技术服务机构施行计划生育手术所发生的费用。

由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，严格按照天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施标准和用药目录进行审核。“三个目录”以外的必需费用，由用人单位解决。

因计划生育手术发生医疗事故，按照医疗事故处理规定执行，其医疗费用由医疗事故责任单位支付。

参保人员因计划生育手术或治疗计划生育手术并发症、后遗症发生的门诊医疗费用，先由个人垫付，由用人单位在每季度的最后一个月内，到其所在区（县）社会保险经办机构按规定统一申请结算。

参保人员因计划生育手术或治疗计划生育手术并发症、后遗症发生的住院医疗费用，按规定应由用人单位负担部分，由用人单位与计划生育技术服务机构或定点医疗机构结清；按规定应由统筹基金支付部分，由计划生育技术服务机构或定点医疗机构与所在区（县）社会保险经办机构按《天津市城镇职工基本医疗保险结算办法》中结算周期的规定进行结算。

为参保人员实施计划生育手术及提供相关服务的各级各类机构，应认真执行本市基本医疗保险有关规定。为参加人员提供服务时，必须认真核验《医疗保险证》。不得将非参保人员的医疗费用记入参保人员医疗费用中；不得将非参保人员的医疗费用记入参保人员医疗费用中；不得将非计划生育费用记入计划生育费用中。

社会保险经办机构要加强对参保人员在定点医疗机构和计划生育技术服务机构发生的计划生育手术费用的审核，对不符合本市基本医疗保险有关规定的费用，社会保险经办机构不予支付。

参见：《关于城镇职工计划生育手术费用有关问题的处理办法》

（津劳局[2001]318号）

执行日期：2001年11月1日