享受基本医疗保险待遇的条件
1、职工从缴费次月起,享受基本医疗保险待遇。用人单位未按规定缴费或中断缴费的，从未缴费的次月起，其职工不再享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新参加基本医疗保险的，除补足中断期间缴纳的基本医疗保险费外，须连续缴满6个月的基本医疗保险费后，方可重新享受基本医疗保险待遇。
2、职工在未达到法定退休年龄前，应连续参加基本医疗保险，并由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。职工到达法定退休年龄退休时，连续缴费年限不足20年的，由用人单位一次性补满20年后，可以继续享受基本医疗保险待遇。
《基本医疗保险暂行规定》实施以前，职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄的，可以作为连续缴费年限计算。
参见：《关于印发浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定的通知》（浙政发[2001]23号）
执行日期:20013月31日
列入基本医疗保险基金支付费用项目
1、 符合省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药、中成药和中药饮片，以及按有关规定列入报销范围的定点医疗机构自制剂费用；
2、符合省规定的基本医疗保险诊疗项目费用；
3、符合省规定的基本医疗保险医疗服务设施费用；
4、国家和省规定的属于基本医疗保险支付范围的其它项目费用；
5、在定点医疗机构发生的列入基本医疗保险支付范围的费用；
6、在定点零售药店发生的处方外配购药费用；
7、在非定点医疗机构急诊抢救发生的医疗费用；
8、在当地非营利性医疗机构发生的急诊医疗费用；
9、经批准由基本医疗保险予以支付的费用。
参见：《浙江省劳动和社会保障厅、浙江省财政厅浙江省卫生厅关于印发〈浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则〉的通知》（浙劳社医[2001]97号）
执行日期:2001年4月1日
不列入基本医疗保险基金支付费用范围
1、 省规定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施以外的项目费用；
2、用于科研、临床验证的药品和诊疗项目费用；
3、应审批而未经审批发生的大型仪器检查及特殊治疗项目费用；
4、国家和省规定的属于基本医疗保险不予支付的其他项目费用；
5、未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店就医、购药的费用；
6、未经定点医疗机构和省级医疗保险服务中心同意，擅自到外地医疗机构就医发生的费用；
7、用人单位及其职工欠缴医疗保险费期间发生的医疗费用；
8、由于自杀、自残、斗殴、吸毒、违法、犯罪、医疗事故等所发生的医疗费用；
9、出国、出境期间所发生的医疗费用；
10、因交通事故、大面积食物中毒及有其它赔付责任的医疗费用；
11、职工工伤（含旧伤复发）及女职工生育发生的医疗费用；
12、国家和省规定的其它基本医疗保险不予支付的费用。
参见：《浙江省劳动和社会保障厅、浙江省财政厅浙江省卫生厅关于印发〈浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则〉的通知》（浙劳社医[2001]97号）
执行日期:2001年4月1日
参见：《关于印发浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定的通知》（浙政发[2001]23号）
执行日期:2001年3月31日
基本医疗保险统筹基金支付医疗费的范围
统筹基金用于支付以下医疗费用：
1、按比例支付共付段的住院医疗费用。起付标准和最高支付限额之间共付段，职工每次住院均设起付标准。共付段和最高支付限额按一个医疗保险结算年度内职工符合统筹基金支付范围的医疗费用累计计算。职工医疗费用以办理出院手续之日为标准结算。
2、按比例支付规定病种的门诊医疗费用。规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗异治疗。规定病种可以根据经济发展和统筹基金平衡等情况适时调整公布。
3、规定病种的门诊医疗费用，按医疗保险结算年芳累计作一次性住院医疗费处理，扣除起付标准以下的医疗费用后，累计计入统筹基金共付段。
参见：《浙江省劳动和社会保障厅、浙江省财政厅浙江省卫生厅关于印发〈浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则〉的通知》（浙劳社医[2001]97号）
执行日期:2001年4月1日
基本医疗保险费用结算范围
省级医疗保险服务中心与参加省级单位职工基本医疗保险的职工和退休退职人员（简称参保人员）之间、参保人员与定点医疗机构和定点零售药店之间、参保人员与定点医疗机构和定点零售药店之间的基本医疗保险费用结算。
（1） 由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用；
（2） 由基本医疗保险统筹基金支付的住院及规定病种的门诊医疗费用；
（3） 因公出差、准假外出、驻外地学习、异地安置和经省级医疗保险服务中心批准转外地就医发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用。
参见：《浙江省劳动和社会保障厅、浙江省财政厅浙江省卫生厅关于印发〈浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则〉的通知》（浙劳社医[2001]97号）
执行日期:2001年4月1日
基本医疗保险费用结算方式 [page]
基本医疗保险费用采取服务项目结算方式，根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。
参见：《浙江省劳动和社会保障厅、浙江省财政厅浙江省卫生厅关于印发〈浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则〉的通知》（浙劳社医[2001]97号）
执行日期:2001年4月1日
基本医疗保险费用结算机构
省劳动保障行政部门主管省级单位职工基本医疗保险费用结算工作，省级医疗保险服务中心负责省级单位职工基本医疗保险费用结算工作。
参见：《浙江省劳动和社会保障厅、浙江省财政厅浙江省卫生厅关于印发〈浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则〉的通知》（浙劳社医[2001]97号）
执行日期:2001年4月1日
基本医疗保险费用结算管理
省级医疗保险服务中心应当在收到定点医疗机构、定点零售药店医疗费用结算申请及有关材料之日起的15个工作日内完成审核。
对符合基本医疗保险规定的医疗费用，在审核完毕后的5个工作日内按规定予以拨付；对不符合基本医疗保险规定的医疗费用，不予拨付。需复审的医疗费用，暂缓拨付，定点医疗机构、定点零售药店应及时提供有关资料。省级医疗保险服务中心在收到定点医疗机构、定点零售药店提供的有关资料之日起20个工作日内用出准予拨付或不予拨付的决定。
对不予拨付的医疗费用，省级医疗保险服务中心应当书面通知有关定点医疗机构、定点零售药店。
省级医疗保险服务中心收到用人单位结算申请及有关材料后，医疗费用数额较小的，原则上当天予以核销；医疗费用数额较大的，在收到用人单位结算申请之日起的5个工作日内核销。
需复审的医疗费用，暂缓拨付，用人单位应及时提供有关资料。省级医疗保险服务中心在收到用人单位提供的有关资料之日起15个工作日内作出准予拨付或不予拨付的决定。对不予拨付的医疗费用，省级医疗保险服务中心应当书通知用人单位。
对在审核中有异议的大额医疗费用，可报请省劳动保障行政部门复议。
省级医疗保险服务中心应加强对定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等的审核和管理。
参见：关于印发《浙江省省级单位职工基本医疗保险费用结算办法暂行办法》的通知（浙劳社医[2001]号）
执行日期:2001年4月18日
基本医疗保险住院费用结算
1、参保人员住院时间不超过一个结算年度的，其住院医疗费用结算采用出院结帐的办法结算；参保人员连续住院时间超过一年的，每满一个结算年度结算一次住院医疗费用；参保人员连续住院时间不满一年，但住院时间跨结算年度的，以出院日期为准结算住院医疗费用。
2、参保人员在定点医疗机构住院发生的，应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构汇总，填写《浙江省省级单位职工医疗保险住院医疗费用申请核拨表》，于每月10日前向省级医疗保险服务中心申请审核、结算。
3、参保人员在定点医疗机构住院发生的，应由个人支付的医疗费用，由定点医疗机构直接向参保人员收取。
4、参保人员因急诊抢救在市区非省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的医疗费用，先由个人或用人单位垫付，必须在出院或办理转院手续之日起的5个工作日内，由用人单位填写《浙江省省级单位职工外诊、急诊医疗费用申请核拨表》，并持住院费用清单、医疗费收据等，向省级医疗保险服务中心申请审核、结算。
参保人员在市区非省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构急诊抢救住院的，其统筹基金起付标准按该医疗机构等级确定。
5、参保人员住院期间转院治疗的，其统筹基金起付标准分别按转出和转入医疗保险等级的统筹基金起付标准的50%确定。
参见：关于印发《浙江省省级单位职工基本医疗保险费用结算办法暂行办法》的通知（浙劳社医[2001]号）
执行日期:2001年4月18日
住院医疗费用结算
统筹基金设起付标准、最高支付限额，起付标准以上至最高支付限额之间共付段。在医疗保险结算年度内，符合基本医疗保险有关规定的住院和规定病种门诊医疗费用累计计算。
1、统筹基金起付标准：三级及相应医疗机构为2000元；二级及相应医疗机构为1500元；其它医疗机构为1000元。起付标准以下部分医疗费用，由个人和用人单位负担。
2、最高支付限额：统筹基金的最高支付限额为4万元。
3、共付段：共付段内的医疗费用，由统筹基金和职工个人共同支付。支付比例为：
（1） 起付标准以上至2万元，在职职工统筹基金支付80%，个人自付20%；退休退职人员统筹基金支付85%，个人自付15%。
（2） 2万元以上至3万元，在职职工统筹基金支付85%，个人自付15%；退休退职人员统筹基金支付90%，个人自付10%。
（3） 3万元以上至4万元，在职职工统筹基金支付90%，个人自付10%；退休退职人员统筹基金支付95%，个人自付5%。
（4） 建国前参加革命工作的老工人，个人自付比例在退休退职工人员的基础上减半执行。
4、职工在定点医疗机构住院、急诊留院观察和规定病种门诊所发生的医疗费用，主要由统筹基金中支付，职工个人也要负担一定比例。根据定点医疗机构的不同等级，设定不同的统筹基金支付比例和个人负担比例。具体标准为：
（1）三级及相应医疗机构：起付标准以上至2万元，在职职工由统筹基金支付76%，个人自付24%；2万元以上至3万元，统筹基金支付82%，个人自付18%；3万元以上至4万元，统筹基金支付88%，个人自付12%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为82%、88%和94%，个人自付比例分别为18%、12%、6%；建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。
（2）二级及相应医疗机构：起村标准以上至2万元，在职职工由统筹基金支付80%，个人自付20%；2万元以上至3万元，统筹基金支付85%，个人自付15%；3万元以上至4万元，统筹基金支付90%，个人自付10%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为85%、90%和95%，个人自付比例分别为15%、10%、5%；建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。 [page]
（3）其它医疗机构：起付标准以上至2万元，在职职工由统筹基金支付84%，个人自付16%；2万元以上至3万元，统筹基金支付88%，个人自付12%；3万元以上至4万元，统筹基金支付92%，个人自付8%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为88%、92%和96%，个人自付比例分别为12%、8%、4%；
（4）建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。
5、 职工转院就医发生的医疗费用先由个人垫支，凭本人出院证明、发票和有关凭证向省级医疗保险服务中心申请报销，医疗费用先由个人自理10%，再按有关规定报销。
6、职工发生的规定病种门诊医疗费用，按医疗保险结算年度累计作一次住院医疗费用处理，扣除起付标准以下的医疗费用后，累计计入统筹基金共付段，按上述有关规定支付。
参见：《关于印发浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定的通知》（浙政发[2001]23号）
执行日期:2001年3月31日
规定病种门诊医疗费用结算
1、参保人员在选定的规定病种特约医疗机构发生的规定病种门诊医疗费用，按结算年度累计作一次住院医疗费用处理，其统筹基金起付标准按高等级医疗机构起付标准确定。
2、属于省级医疗保险服务中心核准的规定病种治疗建议书范围内的医疗费用，应当由统筹基金支付，于每月10日前由特约医疗机构向省级医疗保险服务中心申请核拨，填写《浙江省省级单位职工医疗保险规定病种门诊医疗费用申请核拨表》，同时报盘。规定病种治疗建议书范围内的应当由个人自付的医疗费用，由特约医疗机构直接向参保人员收取。
3、不属于规定病种治疗建议书范围的门诊医疗费用，按普通门诊医疗费用处理。
参见：关于印发《浙江省省级单位职工基本医疗保险费用结算办法暂行办法》的通知（浙劳社医[2001]号）
执行日期:2001年4月18日
个人帐户医疗费用结算
1、参保人员到定点医疗机构门诊或到定点零售药店购药，属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户划扣；按月向省级医疗保险服务中心结算。
2、不属于基本医疗保险个人帐户支付范围以及职工个人帐户不足支付部分的医疗费用以及职工个人帐户支付范围以处的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店直接向职工收取。
3、省级基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应向省级医疗保险服务中心提供个人帐户医疗费用发生清单和符合个人帐户支付范围的医疗费用清单其它资料。
4、职工定居外地或长驻外地工作的，在住地附近的医疗机构就诊发生的符合个人帐户支付范围的医疗费用，可以向省级医疗保险服务中心报销，由省级医疗保险服务中心审核后，在其个人帐户资金中按规定报销。
5、经批准转外地就医发生的医疗费用，先由个人自理10%后，再按规定核销。职工未经核准擅自转外地就医的，其发生的医疗费用不予报销。
参见：关于印发《浙江省省级单位职工基本医疗保险费用结算办法暂行办法》的通知（浙劳社医[2001]号）
执行日期:2001年4月18日
参见：《关于印发浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定的通知》（浙政发[2001]23号）
执行日期:2001年3月31日
个人自负医药费比例
根据省府办公厅《关于调整省级公费医疗个人自负医药费比例等问题的通知》（浙政办发[2000]175号）精神，从2000年11月1日起，省级公费医疗职工个人年度内自负医药费最高限额由原100元调整为400元；退休人员个人自负医药费最高限额由原50元调整为200元。
2000年度省级单位公费医疗职工个人自负最高限额费用的计算采取加权平均的办法。10月31日以前个人自负医药费比例和最高限额仍执行原规定，11月1日起按调整后的规定执行，省级公费医疗在职人员为150元，省级公费医疗退休人员为75元。超过部分由单位予以报销。
参见：《关于今年度单位核销职工个人自负医药费的通知》
（浙公医[2000]11号）
执行日期:2000年10月23日
外地就医医疗费用结算
1、参保人员在外地就医发生的医疗费用，先由个人或用人单位垫付，属于基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付范围的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《浙江省省级单位职工医疗保险外诊、急诊医疗费用申请核拨表》，于每月10日前向省级医疗保险服务中心申请审核、结算。
（ 1）异地安置的退休（退职）人员、驻外地三个月以上的职工应当提供当地特约医疗机构的病历、医疗费收据、医疗费用明细清单等有关资料。
（2）参保人员因工出差或准假外出期间在市外医疗机构发生的急诊或急诊住院的医疗费用，应当提供病历、医疗费用收据、医疗费用明细清单等有关资料。
（ 3）参保人员经省级医疗保险服务中心批准转外地就医的，就当提供《浙江省省级单位职工基本医疗保险转外就医审批表》、病历、医疗费收据、医疗费用明细清单等有关资料。
2、一个结算年度内发生的医疗费用，应在结算年度内申请核销。结算年度的最末一个月发生的医疗费用可顺延一个月，逾期不予核销。
参见：关于印发《浙江省省级单位职工基本医疗保险费用结算办法暂行办法》的通知（浙劳社医[2001]号）
执行日期:2001年4月18日
工伤、生育医疗费的结算
1、已参加工伤、生育保险的用人单位及其职工，因工伤、生育发生的医疗费用，由工伤、生育保险基金支付。
2、未参加工伤、生育保险的用人单位及其职工，因工伤、生育（包括产期检查）发生的，符合淅江省省级单位职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定的医疗费用，按以下办法处理：
（1）属于淅江省省级单位公务员医疗补助范围的，由公务员医疗补助经费支付。医疗费用先由用人单位垫支，由用人单位汇总后，统一向省级医疗保险服务中心核销。 [page]
（2）参照省级单位公务员医疗补助办法，由省级医疗保险服务中心代管理医疗补助经费的，由医疗补助经费支付，医疗费用先由用人单位垫支，由用人单位汇总后，统一向省级医疗保险服务中心核销。
（3）其他用人单位职工的工伤、生育医疗费用，由用人单位按规定给予报销。
参见：《关于省级单位职工工伤、生育医疗费用问题的通知》
（淅劳社医[2001]159号）
执行日期:2001年6月28日
