职工基本医疗保险医药费的支付

1、参保职工在定点医疗机构就医、购药及在定点零售药店购药，凡符合基本医疗保险规定的医药费，均属基本医疗保险基金支付范围。而下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围：

（1） 因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

（2） 因违法违纪、酿酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

2、基本医疗保险统筹基金主要用于支付职工住院所发生的医药费和纳入统筹基金支付的门诊特殊病；个人帐户主要用于支付职工门诊所发生的医药费。统筹基金支付范围内应由个人自负的医疗费也从个人帐户中支付。个人帐户支付不足时，由个人自负。

3、参保职工住院所发生的医药费，职工个人先负担统筹基金起付标准以下的费用，起付标准为本市上年度职工平均工资的10%。在一个参保年度内，第二次及其以后住院的，起付标准降为本市上年度职工平均工资的5%。

4、参保职工住院医疗费达到起付标准后的医药费，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例的医药费。职工个人负担的比例为：职工20%，退休人员15%。职工到基层定点医疗机构住院的，个人负担比例降为职工15%、退休人员10%。

5、在一个参保年度内，由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的4倍时，为统筹基金的最高支付限额。超过最高支付限额的医疗费，统筹基金不再支付，须通过补充医疗保险途径予以解决。

6、参保职工发生的属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目的费用，及使用《河南省基本医疗保险药品目录》中“乙类”药品所发生的药费，职工个人须先自负一定比例的医药费，然后再按基本医疗保险的有关规定报销。

参见：关于印发河南省省直职工基本医疗保险实施办法的通知（豫政[2001]51号）

发布日期： 2001年10月19日

执行日期： 2001年12月1日