广州市城镇居民基本医疗保险实施细则

　　下面为你介绍的是广州市城镇居民基本医疗保险实施细则全文内容。

　　立法进程：

　　【颁布单位】穗府办

　　【发文字号】穗人社发〔2011〕147号

　　【颁布时间】

　　【失效时间】有效期5年

　　注意：至今没有任何修改

　　目录：

　　第一章 总则

　　第一章 总则

　　第二章 参保登记及缴费

　　第三章 医疗保险凭证管理

　　第四章 就医管理

　　第五章 居民医疗保险待遇及结算

　　广州市城镇居民基本医疗保险实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(穗府办〔2011〕24号，以下简称《试行办法》)规定，制定本实施细则。

　　第二条 本实施细则适用于本市行政区域内，包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、花都区、番禺区、南沙区、萝岗区和增城市的城镇居民。

　　第二章 参保登记及缴费

　　第三条 各区(县级市)人力资源社会保障、民政、残联及教育等部门，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道(镇)劳动保障服务机构、社会事务(民政)办公室及残联部门，高等院校、中等职业技术学校及技工学校等机构设立参保登记点。

　　居民分别按以下方式办理参保登记手续：

　　入托幼机构的未成年人和中小学校全日制就读的在校学生由本人或代理人到本市任一街道(镇)劳动保障服务机构办理参保登记手续，也可由托幼机构或学校统一到所在地的区(县级市)社会保险经办机构办理参保登记手续。

　　其他未成年人(指当年8月31日前未满18周岁的居民)、非从业居民、老年居民，由本人或代理人自主选择到本市任一街道(镇)劳动保障服务机构办理参保登记手续。

　　各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校(以下简称大中专学校)全日制就读的在校学生(以下简称大中专学生)原则上由学校统一至主校区所在地的区(县级市)社会保险经办机构办理参保登记手续。

　　在上述居民中，本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员及享受抚恤补助的优抚对象等由本人或代理人到所属街道(镇)社会事务(民政)办公室办理参保登记手续。本市重度残疾人员由本人或代理人到所属街道(镇)残联部门办理参保登记手续。

　　第四条 居民填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》，凭以下资料办理参保登记:

　　(一)非从业居民、老年居民，应当提供户口簿和身份证原件、复印件(户口簿的复印件包括户主姓名的首页及参保申请人姓名的当页，下同)。

　　(二)未成年人、中小学生应当提供户口簿原件、复印件，其中：出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件、复印件。

　　当年8月31日前年龄满18周岁并首次以“中学生”身份参保的人员、以及非本市城镇户籍中小学生应当同时提供就读学校出具的学籍证明。

　　(三)香港、澳门籍学生应当提供港澳居民来往内地通行证原件、复印件，台湾籍学生应当提供台湾居民来往大陆通行证原件、复印件。

　　(四)外国籍学生应当提供护照原件、复印件。

　　(五)本市户籍最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员、社会福利机构收容的政府供养人员及享受抚恤补助的优抚对象(以下统称困难群众)，除提供上述资料外，还需提供相应资料：

　　1、城市低收入困难家庭人员及农村低收入困难家庭人员，需分别提供《广州市城镇低收入困难家庭证》和《广州市农村低收入困难家庭证》;

　　2、城市最低生活保障对象人员，需提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》;

　　3、农村最低生活保障对象人员，需提供《广州市农村居民最低生活保障金领取证》;

　　4、重度残疾人员，需提供《残疾人证》;

　　5、享受抚恤补助的优抚对象，包括无工作单位的7至10级残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受国家定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属以及享受国家定期补贴的参战涉核军队退役人员，需提供区民政局出具的证明。

　　(六)参保人在办理参保登记时，如选择委托银行划账缴费的，应提供代征银行储蓄卡或活期存折及其复印件、储蓄卡或活期存折户主的身份证原件及复印件，签订《委托银行自动划账缴纳广州市社会保险费授权书》。

　　第五条 大中专学生由所在院校统一填报《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》并加盖学校公章。其中，享受民政医疗救助的大中专学生参保资料需交由民政部门存档，其余学生参保资料由各院校自行审核确认。

　　第六条 在本市中小学校、大中专院校就读的符合困难群众标准的非本市户籍学生(以下简称困难学生)参照本市户籍困难群众提交相关资料，并应当同时提供就读学校出具的学籍证明。

　　第七条 各街道(镇)劳动保障服务机构负责未成年人、中小学生、非从业居民、老年居民个人参保信息的采集、核对、审核、登记，并将当月参保登记资料汇总后于次月3日前送所在区(县级市)社会保险基金管理中心归档。

　　各街道(镇)社会事务(民政)办公室负责其登记的参保人个人信息的采集、核对、初审和登记，于每月20日前提交区(县级市)民政部门复审、存档。

　　各街道(镇)残联部门负责不具有低保、低收入身份的重度残疾人员的参保信息采集、核对、初审和汇总参保人个人资助资格，于每月15日前提交区(县级市)残联部门复审，复审结果须于20日前返回各街道(镇)残联部门，交各街道(镇)社会事务(民政)办公室办理批量登记手续。

　　大中专院校负责其在校学生个人参保信息的采集和核对，于当月20日前将参保登记资料送所在区(县级市)社会保险经办机构审核。困难大中专学生，由各学校统一收取参保登记资料，在当月20日前送各区(县级市)社会保险经办机构办理登记，各区(县级市)社会保险经办机构于当月23日前将资料送区(县级市)民政部门审核，各区(县级市)民政部门须于每月26日前反馈审核结果。

　　成功办理参保登记后，参保人可在任一社保经办机构或通过广州市人力资源和社会保障局官方门户网站打印《广州市城镇居民基本医疗保险个人缴费核定单》。

　　对于不予受理参保登记和审核未通过的居民，各受理部门应出具《不予受理参加广州市城镇居民基本医疗保险告知书》。

　　每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务。

　　第八条 居民成功办理参保登记后建立医疗保险关系，在缴费后按规定享受相应的医疗保险待遇。

　　第九条 居民基本医疗保险费按年度征缴。居民基本医疗保险费由地税部门委托银行负责代征，参保人可采取如下方式缴费：

　　(一)委托银行划账缴费;

　　(二)银行柜台缴费。

　　第十条 已参保登记的居民应在规定期限内缴费。其中，首次参保的居民于成功办理参保登记的次月4日至23日缴费，新居民医保年度连续参保的居民于每年8月4日至23日缴费。

　　已参保登记并办理了委托银行划账缴费的居民，应在上述规定期限当月4日前在缴费账户备足款项，由签约银行自动划账缴费，并及时确认账户的划账情况;已参保登记但未办理委托银行划账缴费的居民，应在上述规定缴费期限内持户口簿原件、身份证原件或《广州市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》，到地税部门委托的代征银行任一营业点办理缴费。

　　大中专学校为本校大中专学生代收代缴其个人应缴纳的居民基本医疗保险费，应在上述规定期限内持学生名单到地税部门委托的代征银行任一营业点代办缴费业务。

　　由社会医疗救助金资助缴费的人员，对政府资助对象以及社会医疗救助金应资助金额以市民政局的审核确认结果作为参保缴费依据。

　　第十一条 已参加居民医疗保险的人员，新居民医保年度续保无需再重新办理参保登记手续，其居民医疗保险关系自动延续。但以下人员在新居民医保年度续保时，应当按以下规定办理：

　　(一)困难群众由各街道(镇)社会事务(民政)办公室及残联部门负责初审其是否具有新保险年度资助资格，并于当年7月10日前分别提交区(县级市)民政局、区(县级市)残联部门进行复审(其中困难大中专学生由各院校汇总资助名单，于当年7月10日前递交所在区社会保险经办机构，各区、县级市社会保险经办机构汇总本区资助名单于7月15日前送区(县级市)民政局复审。);区(县级市)残联7月15日前将资助名单提交市残联复核,区(县级市)民政局、市残联于当年7月20日前完成复审并汇总后提交市民政局;社会福利机构收养的政府供养人员续保名单由社会福利构于当年7月20日前提交给市民政局。市民政局于当年7月23日前汇总资助资格审核结果送市社会保险经办机构，有关人员居民医疗保险关系给予延续。

　　(二)当年8月31日前年龄满19周岁的本市户籍中学生及非本市城镇户籍的中小学生，应当在当年5至7月持所在学校出具的新居民医保年度学籍证明，分别到相应参保登记部门办理新居民医保年度续保资格审核确认手续后，其居民医疗保险关系给予延续。

　　(三)当年8月31日前年龄满18周岁、原以“未成年人”身份参保登记的人员，转换以“中学生”身份参保时，应在当年5至7月25日前持所在学校出具的新居民医保年度学籍证明，到相应参保登记部门办理资料变更手续后，新居民医保年度以“中学生”身份续保，否则自动停保。

　　第十二条 需要停止居民医疗保险关系的，须由参保人或代理人填写《广州市城镇居民基本医疗保险减员申报表》，于当年7月25日前向所属参保登记部门办理停保手续。

　　参保人未在当年7月25日前申报停保，而新居民医保年度又没有缴费的将在新居民医保年度结束后自动停保。

　　第十三条 参保人姓名、身份证号码、户口关系、个人身份等基本资料发生变更的，应及时填写《广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表》，并回原参保登记部门办理变更手续。

　　大中专学生新入学、毕业、转学等情况，在新居民医保年度继续参加居民医疗保险，基本资料发生变更的，由所在院校到所在区(县级市)社会保险经办机构办理变更手续。

　　本居民医保年度中途纳入医疗救助范围的参保人，若已缴纳当年居民医保费用且已到账的，由区(县级市)民政局直接增加其困难群众(学生)标识，享受医疗救助待遇;若尚未缴纳当年参保费用的，则由民政部门为其重新办理资助参保手续。

　　第十四条 地税部门征收的城镇居民基本医疗保险费，按照市级统筹要求，当月足额划解到城镇居民基本医疗保险基金财政专户，并与市社会保险经办机构、市医疗保险经办机构、市财政部门定期对账。

　　第十七条 城镇居民参加城镇居民基本医疗保险的参保缴费年限，不累计为参加本市城镇职工基本医疗保险的参保缴费年限。

　　第三章 医疗保险凭证管理

　　第十八条 广州市社会保障卡(以下简称“社保卡”)与医疗保险卡(以下简称“医保卡”)(以下统称“医疗保险凭证)均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证。医保卡由市人力资源社会保障部门统一制作。本市医疗保险经办机构负责组织医保卡发放、管理工作。

　　在办理参保登记并缴费到账的次月，街道(镇)劳动保障服务机构、大中专学校、区(县级市)民政部门等单位统一到医疗保险经办机构指定的领卡地点，为办理参保登记的参保人领取医保卡，并及时将医保卡分发给已缴费的参保人。

　　第十九条 医疗保险凭证只限参保人本人使用，不得转借他人。

　　参保人医保卡遗失、损毁，须携带本人有效身份证件及时到制卡银行广州市内任一营业网点办理挂失换卡手续，15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡。医保卡挂失、补发等有关费用按银行的规定收取。

　　医疗保险凭证遗失或重制期间，参保人可凭制卡银行出具的《挂失证明》或《重制卡回执》和有效身份证件就医。

　　第二十条 社保卡的申领、发放、使用、挂失、重制、注销及相关管理按照《广州市社会保障卡管理办法》(穗府令〔2009〕第20号)的有关规定执行。

　　第四章 就医管理

　　第二十一条 居民医疗保险参保人员因病住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病治疗的，应当持医疗保险凭证按我市基本医疗保险有关规定在本市社会保险定点医疗机构就医。

　　第二十二条 居民医疗保险参保人员普通门(急)诊就医按如下方式管理：

　　(一)未成年人及在校学生应在社会保险定点医疗机构中，选择一家社区卫生服务机构(二、三级医疗机构设置在本部的社区医疗机构除外，下同)或指定基层医疗机构和一家其他医疗机构，作为其门(急)诊就医的选定医疗机构。

　　老年居民和非从业人员选择一家社区卫生服务机构或一家指定基层医疗机构，作为其门(急)诊就医的选定医疗机构。

　　参保人首次享受普通门(急)诊统筹待遇前，应持医疗保险凭证、有效身份证件、近1年彩色小一寸照片1张，到拟选定点医疗机构办理选点手续，由定点医疗机构发放由市医疗保险经办机构监制的《广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡》(以下简称《门诊待遇登记卡》)，用于记录参保人门诊待遇项目等信息。

　　选定医疗机构一经确认，当年7月1日至次年6月30日不予变更。但因参保人户口迁移、转学升学、定点医疗机构资格变化或其他审核确认的特定情况，可到本市医疗保险经办机构办理变更选定医疗机构手续。

　　参保人到选定医疗机构进行普通门(急)诊就医结算时，应出示医疗保险凭证和《门诊待遇登记卡》，以便定点医疗机构查核。

　　未成年人及在校学生到指定专科医疗机构进行相应专科疾病门(急)诊治疗，可享受规定的待遇。“指定专科医疗机构”及“指定基层医疗机构”名单由市医疗保险经办机构另行公布。

　　(二)大中专学生普通门(急)诊也可由大中专院校整体选择按《试行办法》第十八条规定享受普通门(急)诊待遇：

　　1.大中专院校应与市医疗保险经办机构签订《广州大中专院校学生门诊医疗费限额管理协议书》，确定普通门诊专项资金限额支付标准以及相关的管理规定。

　　2.大中专院校负责为本校参保学生统一选定本校医疗机构或其它本市社会保险定点医疗机构作为普通门(急)诊就诊医疗机构(以下简称“院校选定医疗机构”)，并依据城镇居民基本医疗保险相关规定及本校专项资金收支平衡情况，制定本校参保学生普通门(急)诊医疗管理办法，书面报市医疗保险经办机构审核后实施。

　　3.大中专院校依照协议，统筹使用本校参保学生的普通门诊专项资金。年度实际支付医疗费用超出限额标准的，本市居民医疗保险基金不予支付;低于限额标准的，剩余的普通门诊专项资金滚存至该校下年度使用。

　　属于待遇追溯范围内的大中专学生发生的普通门(急)诊医疗费用，由所在院校按上述标准支付。

　　4.按上述办法享受普通门(急)诊待遇的大中专学生如有毕业、退学等情况，毕业、退学时仍可享受当年度居民医疗保险待遇的，可携带有关材料到本市医疗保险经办机构办理门诊选点申请，选点确认后，按规定到其选定医疗机构享受普通门(急)诊待遇。

　　第二十三条 参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》(以下简称《服务证》)或婚育证明(指非本市户籍参保人)。

　　享受产前门诊检查医疗待遇的参保人员应携带《门诊待遇登记卡》到本市任何一家本市生育保险指定的社会保险定点医疗机构作为其选定医疗机构办理选点手续。在门诊产检过程中因各种情况需申请改点的，参保人携医保就医凭证和《门诊待遇登记卡》到原选定医疗机构所在区的医保经办机构办理改点手续。

　　非本市户籍的分娩参保人，本次妊娠期间应在居住地街(镇)人口计生办办理登记、备案手续。

　　第二十四条 参保人以下异地就医情形，可按《试行办法》规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：

　　(一)长期异地就医：参保人在境内同一异地居住半年以上，因病在安置地选定的社会医疗保险定点(或公立)医疗机构(以下简称异地医疗机构)进行的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病治疗及产前门诊检查等。

　　(二)异地急诊：参保人在境内异地医疗机构进行急诊住院或急诊留观。

　　(三)异地转诊：经审批同意可转诊至异地医疗机构进行住院治疗。

　　(四)学生异地就医：在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地;或在异地分校学习、实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、指定门诊特定项目、指定慢性病治疗、急诊和产前门诊检查。

　　(五)符合政策规定的其他异地就医情形。

　　不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付，属学生异地就医的，属于上述第(四)款情形的急诊门诊基本医疗药费，由居民医疗保险基金按照《试行办法》中规定的在校学生在其它医疗机构普通门(急)诊的支付比例办理零星报销。普通门诊专项资金支付范围的大中专学生异地急诊门诊医疗费用由其所在学校按规定报销。

　　第二十五条 本市医疗保险经办机构负责异地就医经办及管理：

　　(一)长期异地就医，需事前办理确认手续。参保人携带居住地所属派出所、街道、居(村)委会出具的长期居住证明原件或暂住证复印件，及申请人身份证复印件(委托他人办理的还应出具受委托人, 身份证复印件)，到本市医疗保险经办机构办理异地就医确认手续，领取《广州市社会医疗保险异地就医记录册》，登记异地就医信息。参保人学习结束、或返回本市长期居住的，应及时办理异地就医注销手续。

　　《广州市社会医疗保险异地就医记录册》由市医疗保险经办机构统一印制、发放，具体使用办法由市医疗保险经办机构另行规定。

　　(二)参保人符合异地就医条件，并在异地医疗机构进行门诊特定项目或门诊指定慢性病治疗，需先在本市办理相应的门诊特定项目或门诊指定慢性病的登记确认手续。

　　(三)属于异地转诊的，须经本市二家或以上三级医疗机构医院专家会诊同意后，经医保经办机构审批同意可按相关规定办理转诊手续。

　　(四)属于异地门诊产检的，需携带有关资料办理异地就医手续并选定当地一家医疗机构进行产检。发生的产检医疗费先由参保人个人垫付，并于医疗费用结算之日起2年内按规定到医疗保险经办机构申请零星医疗费用报销。

　　第五章 居民医疗保险待遇及结算

　　第二十六条 居民医疗保险待遇范围与标准，按照《试行办法》有关规定执行。

　　第二十七条 在一个居民医保年度内，参保人随身份转换改变社会医疗保险参保险种的，按参加不同险种期间发生的医疗费用分别累计，并分别计算年度最高支付限额。

　　第二十八条 参保人在定点医疗机构发生的应由居民医疗保险基金支付的医疗费用由医保经办机构与医疗定点机构按如下方式结算：

　　参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，按本市城镇职工基本医疗保险相应的结算方式结算。

　　未成年人及在校学生参保人按规定在本市定点医疗机构普通疾病住院发生的基本医疗费用，按服务项目方式结算。

　　未成年人、在校学生、非从业居民及老年居民按规定就医发生的普通门(急)诊费用，属于医保基金支付的，医院先予记账，由市医保经办机构与定点医疗机构按服务项目、“年人均限额”或“月次均限额”等方式结算。具体方式在医疗服务协议中确定。

　　参保人住院、门诊特定项目及普通门(急)诊费用按社会保险年度进行清算。

　　第二十九条 参保人在住院期间发生医疗保险险种待遇变更的(如居民医疗保险转为职工医疗保险，或职工医疗保险转为居民医疗保险的)，须办理分段结算，医疗待遇标准按办理结算时应享受的有关标准计算，只计付一次住院起付标准，分别计算定额人次。

　　第三十条 以下情形发生的应由居民医疗保险基金支付的医疗费用通过零星报销方式支付：

　　(一)经核准，参保人员确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，经本市医疗保险经办机构确认在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的基本医疗费用;

　　(二)因非参保人的客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保人垫付的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病基本医疗费用、普通门(急)诊基本医疗药费及产前门诊检查相关医疗费用;

　　(三)新生儿、中小学生及非普通门诊专项资金支付范围的大中专学生，在居民医疗保险待遇追溯范围内的普通门(急)诊基本医疗药费。

　　(四)符合本实施细则第二十四条规定的异地就医范围的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病基本医疗费用、急诊基本医疗药费及产前门诊检查相关医疗费用。

　　(五)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

　　第三十一条 符合第三十条规定的医疗费用，参保人应当自医疗费用结算之日起2年内携带以下资料，向本市医疗保险经办机构申请零星报销：

　　(一)医疗保险凭证原件及正反面复印件;

　　(二)医疗费用明细清单;

　　(三)财税部门印制的医疗收费收据或发票;

　　(四)相关病历资料及其他资料。

　　在资料齐全的情况下，本市医疗保险经办机构于40个工作日内完成审核、结算并将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人医疗保险凭证的银行个人结算帐户;属于疑难案例或需现场核查等特殊情况的，审核、结算最长不超过90个工作日。

　　本市医疗保险经办机构确认资料不全时，应一次性告知补齐缺失资料;经审核后作出不予支付结论的，应在10个工作日内告知参保人。

　　第三十二条 符合如下情形的参保人的居民医疗保险待遇通过追溯方式支付：

　　(一)新生儿在出生后3个自然月内(含3个自然月)参保并缴纳了出生当年度居民医疗保险费的，从出生时至缴费当月就医发生的基本医疗费用

　　新生儿出生后的前3个自然月跨两个居民医保年度，须足额缴纳两个年度的医保费后，方可从出生之日起分别按两个居民医保年度享受相应的医疗保险待遇。

　　(二)在校学生在当年11月30日前参保缴费的，从当年9月1日起至缴费当月就医发生的基本医疗费用。

　　第三十三条 居民医疗保险待遇追溯主要采用“病人先交押金，医院延迟结算”的方式操作：

　　(一)定点医疗机构为已参加或准备参加居民医疗保险但尚未能享受待遇的病人办理出院结账时，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金。

　　待出院病人能享受居民医保待遇后，凭医疗保险凭证、有效身份证件、押金收据、出院证明到原住院医疗机构申办医疗费记账结算。若有多笔费用，应按医疗费用发生先后顺序办理追溯。

　　定点医疗机构在医保信息系统上查询确认参保人身份待遇后，为其补办入院登记和出院结算手续并即时退回与应记账医疗费等额的押金。

　　(二)急诊留观和在有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病门诊的医疗保险待遇追溯，按住院的医疗保险医疗待遇追溯方式处理。

　　(三)普通门(急)诊医疗保险待遇追溯按零星报销方式办理。

　　第六章 附则

　　第三十四条 由民政部门确认的困难居民，享受居民医疗保险待遇后，根据有关规定再享受社会医疗救助，具体办法按市民政等部门的有关规定执行。

　　第三十五条 医疗保险市级统筹后，从化市的城乡居民基本医疗保险实施细则，由市人力资源和社会保障部门另行制定。

　　第三十六条 本实施细则自发布之日起施行，有效期5年。相关法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。