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工伤认定申请表(样本)

2019-03-28 00:57
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导读:
申请人:,性别,年月日出生,民族,籍贯,住市街,身份证号码:,是公司职工。联系电话。被申请人:公司,地址:。法定代表人:任职务联系电话:请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由:申请人是公司职工,年月被招入公司,担任工

 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

  被申请人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:×××任××职务

  联系电话:××××××

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××县(市)劳动保险部门

  申请人(签字):××

  20××年××月××日

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