上海市工伤认定申请表

申请人：

地址：

邮编： 电话：

申请人与伤亡人的关系：（本人、亲属、所在单位、工会组织）

伤亡人：

身份证：

地址：

邮编：

电话：

用人单位：

法定代表人/负责人：

地址：

邮编：

电话：

事故发生、职业病诊断时间： 年 月 日

诊断机构及伤害程度、职业病名称：

事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：

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申请人（签字或盖章）：

年 月 日