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内蒙古自治区工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表

2019-03-24 16:04
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用人单位情况用人单位:联系部门:联系人姓名:联系电话:单位地址:被鉴定人情况姓名:性别:身份证号:家庭住址:联系电话:致伤时间:伤残部位:临床诊断:医疗名称:诊断或住院病历号:原停工留薪期:月(自年月日至年月日)损伤部位恢


用人

单位

情况

用人单位:

联系部门:[page]

联系人姓名:

联系电话:

单位地址:

被鉴定人情况[page]

姓名:       性别:

身份证号:

家庭住址:

联系电话:[page]

致伤时间:

伤残部位:

临床诊断:

医疗名称:[page]

诊断或住院病历号:

原停工留薪期:  月(自  年  月  日至   年  月  日)

损伤部位恢复情况

用人单位意见[page]

    (盖章)

  

    年  月  日

劳鉴会受理意见

  [page]

   签名:

  

    年  月  日

此表一式二份,用人单位、劳鉴会各一份

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