用人
单位
情况
用人单位:
联系部门:[page]
联系人姓名:
联系电话:
单位地址:
被鉴定人情况[page]
姓名: 性别:
身份证号:
家庭住址:
联系电话:[page]
致伤时间:
伤残部位:
临床诊断:
医疗名称:[page]
诊断或住院病历号:
原停工留薪期: 月(自 年 月 日至 年 月 日)
损伤部位恢复情况
用人单位意见[page]
(盖章)
年 月 日
劳鉴会受理意见
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签名:
此表一式二份,用人单位、劳鉴会各一份