工伤等级鉴定申请表

　　申请人:

　　受伤害职工:

　　申请人与受伤害职工关系:

　　邮政编码:

　　联系电话:

　　填表日期: 年 月 日

　　填表说明

　　1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.

　　2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.

　　3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.

　　4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.

　　5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.

　　6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.

　　7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

　　8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.

　　9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期

　　年 月 日

　　身份证号码

　　家庭详细

　　住 址

　　职业,工种或工作岗位

　　入厂时间

　　年 月 日

　　工作单位

　　单位工伤保险参保日期

　　年 月 日

　　职工工伤保险参保日期

　　年 月 日

　　申请认定工伤或视同工伤

　　事故时间

　　年 月 日

　　诊断时间

　　年 月 日

　　伤害部位或疾病名称

　　伤害程度

　　轻伤□重伤□死亡□

　　接触职业病危害时间

　　接触职业病危害岗位

　　职业病名称

　　单位工伤保险参保编号

　　职工个人养老保险编号

　　受伤害经过简述:

　　受伤害职工或亲属意见:

　　签字

　　年 月 日

　　用人单位意见:

　　法定代表人签字

　　年 月 日

　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

　　年 月 日

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