民事申诉状(公民提起申诉用)

申诉人：
申诉人因__________一案，对__________人民法院______年______月______日(__________)__________字第__________号民事判决(或裁定)，提出申诉。
　　请求事项：________________________________________________________________________________________________________
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　　事实与理由：______________________________________________________________________________________________________
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　　　　此致
________人民法院
申诉人：__________
____年____月____日
　
附：

1．原审民事判决书(或裁定书)________份；
　　2．证据材料________份。